Эпидемия COVID-19 и её влияние на психическое здоровье

В заметке даётся краткий обзор некоторых реактивных психических состояний, а именно синдрома эмоционального выгорания, острого стрессового расстройства и посттравматического стрессового расстройства. Данные состояния предлагается рассматривать применительно к медицинским работникам, в актуальной сегодня сложной эпидемиологической ситуации и высоких нагрузках, с которыми столкнулось сегодня медицинское сообщество. Кратко приведены диагностические критерии, диагностические методы и предложены методы психотерапевтического вмешательства.

Заметка может быть интересна психологам различных специализаций, врачам и медицинским сёстрам.

Острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство.

В декабре 2019 года в городе Ухань (Китай) была выявлена ранее неизвестная вирусная инфекция COVID-19, которая относится к семейству вирусов с доказанными болезнетворными свойствами для человека и животных. Известно, что ряд коронавирусов способен вызывать у человека респираторные инфекции в диапазоне от обычной простуды до более серьёзных состояний, таких как ближневосточный респираторный синдром (БВРС) и тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС) [19].

Симптомы заболевания могут быть различны, так к ним относят: повышение температуры тела, сухой кашель, утомляемость. В некоторых случаях отмечаются боли разной локализации, заложенность носа, насморк, диарея. 

По данным ВОЗ большинство заболевших (80%) выздоравливают полностью, без необходимости специфического лечения. Однако, примерно в одном из шести случаев COVID-19 возникает тяжёлая симптоматика с развитием дыхательной недостаточности.

Вирус передаётся от человека к человеку через мелкие капли, выделяющиеся из полости носа и рта. Жидкость попадает на поверхность, одежду и кожу, далее, путём прямого физического контакта, может попасть на слизистые. Заражение может произойти путём вдыхания мелких капель, при чихании и кашле. 

К группам риска относятся люди старше 60 лет, люди с коморбидными соматическими заболеваниями, например, артериальной гипертензией, заболеваниями сердца, диабетом, лишним весом, курением [22]

В условиях глобального экономического кризиса, травматичных изменений в медицинской системе Российской Федерации, создающих стабильную фрустрирующую ситуацию, мы столкнулись с эпидемией коронавируса, которая за считанные дни обрела статус пандемии. Распространение инфекции происходит стремительно, не осталось ни одного человека, не подверженного риску заражения. К одним из самым уязвимых можно отнести нижеперечисленные группы. 

В рамках единственно верных эпидемиологических требований большинство людей находится в изоляции, что привело к существенным изменениям привычного образа жизни и усугубило негативные переживания. Дети, пожилые люди, люди с ограниченными возможностями и их близкие сегодня тяжело переживают сложившуюся ситуацию. 

Как отмечается в статье Scientific American и на сайте ООН [7,17], мигранты так же являются крайне уязвимой группой, как с точки зрения риска возникновения вспышек COVID-19, так и других инфекционных заболеваний, ввиду отсутствия адекватных и безопасных условий проживания и частого отсутствия вакцинации как таковой. Эта группа населения сталкивается с дискриминацией и выраженным негативным ответом со стороны социума. 

Медицинские работники ежедневно сталкиваются с возрастающим потоком пациентом, подвергают себя риску заражения, вынуждены работать в условиях высоких физических нагрузок и сменного графика, что и в обычное время негативно сказывается на общем здоровье и когнитивном функционировании [36, 24].

Практика борьбы с эпидемией в Италии и Китае показала, что медицинские работники сталкиваются с массовой смертностью, когда привычные методы борьбы не работают. Без сомнения, это оказывает мощное негативное влияние на психологическое состояние всех людей, вовлеченных в работу. Со стороны пациентов и их родственников растёт недоверие и страх, направленный на саму ситуацию, а не на отдельных медицинских работников. Однако именно последние находятся на передовой борьбы и несут на себе груз моральной ответственности.

Усугублению тревоги в обществе способствует отсутствие видимой угрозы (например, в военной ситуации, угроза физически локализована и даже может быть персонифицирована); ожидание угрозы от другого (более длительный инкубационный период заболевания – проходит до двух недель до вероятного появления симптоматика); высокий риск развития осложнений, необходимость изоляции (в первую очередь от пожилых родственников, а для медицинских работников, нередко, от семей); высокая смертность и отсутствие вакцины. 

Отдельно следует упомянуть откровенную опасность конспирологических идеи и лженаучных заблуждений, которые на волне всеобщего волнения и отсутствия сформированной общественной мировоззренческой парадигмы, распространяются в обществе. На начальном уровне это влияние можно увидеть в виде реакции отрицания, но с накоплением и развитием этих идей, развивается потенциально опасное поведение, угрожающее жизни и здоровью всего общества [39, 42, 40]. 

Очевидно, что все эти факторы являются стрессорами, в ответ на которые формируется ответная реакция (acute stress reaction). Без должного внимания к состоянию психического здоровья и соблюдения психогигиенических мер возможно формирование патологических состояний. 

В условиях длительного и интенсивного воздействия стресса формируется ряд реакций условно нормальных в рамках острой стрессовой реакции, а также патологических реакции. Без своевременного психологического вмешательства существует высокий риск формирования устойчивых форм расстройств адаптации и формирования сопутствующих расстройств при реализации непродуктивных копинг-стратегий (использование алкоголя, наркотических веществ) [45]. Так же существует риск обострения и/или старта психических расстройств в период острого стресса (согласно диатез-стрессовой и биопсихосоциальной моделям [28, 32, 2, 44]). Развитие и закрепление устойчивых тревожных и депрессивных поведенческих ответов создаёт риск развития психических расстройств и состояний, критически сказывающихся на качестве личной и трудовой деятельности, а также риск суицидального поведения, как среди пациентов с выявленным заболеванием (в том числе с COVID-19), так и среди медицинских работников. По данным ВОЗ, расходы на лечение психических расстройств, связанных с трудовой деятельностью, составляют до 1 трлн. долларов в год по всему миру. Наиболее часто диагностируемые заболевания – депрессия (примерно 300 млн. человек) и тревожные расстройства (примерно 260 млн. человек) [21]. При чём уровень развития медицинской системы(подразумевается уровень оснащения оборудованием, лекарственными препаратами, расходными материалами) не являются гарантией безопасности для её работников [13, 18, 12, 9, 5]. Одним из критических факторов развития патологических реакций является наличие в опыте синдрома эмоционального выгорания (work-related burnout syndrome), встречающегося практически повсеместно в среде медицинских работников [43]. 

Клинические категории и симптомы. Выявление реакций и их тяжести.

Согласно определению, принятому ВОЗ, стресс (stress «нагрузка, напряжение; состояние повышенного напряжения») – это неспецифическая реакция организма на любое предъявленное к нему требование, ответ на угрозу, реальную или воображаемую. Ответ организма на стресс является целостным, происходит со стороны всех систем, в том числе вегетативной нервной (обеспечивающей эндокринное подкрепление, проявляемое на эмоциональном уровне). В свою очередь реакция вегетативной нервной системы подкрепляется поведенческими реакциями. В рамках общего адаптационного синдрома выделяют стадию краткосрочной адаптации/ дезадаптации. Так же выделяют два типа обстоятельств и ответов, согласно модальности – положительный (эустресс) и отрицательный (дистресс). 

Физиологический и нейрохимический ответ на изменения среды является эволюционно закреплённым и часто имеет положительное влияние [41]. На формирование эустрессовой реакции влияют сила стрессового триггера, внешние условия и повторяемость стрессора. Личностные особенности (например, сформированные зрелые защиты личности, соблюдение психопрофилактики и психогигиены) и социальные факторы (экономическая уверенность, обеспечивающая возможность разнообразно и достаточно питаться, заниматься своим физическим здоровьем, регулярно отдыхать, обеспечивать время и возможность для хобби), наличие поддержки семьи и коллег, возможность обратиться за профессиональной медицинской помощью, являются определяющими в процессе формирования реакции, не развивающийся в патологическую. Однако, у одного человека в разных условиях возможны различные варианты ответа. Соблюдение указанных выше условий не всегда позволяют сохранить внутренний баланс, а длительное воздействие стресс-факторов, влияющих на биохимические процессы в организме, в сочетании с отсутствием социальной поддержки, приводят к дистрессу и такому распространенному состоянию как синдром эмоционального выгорания. 

Рассмотрим основные характеристики синдрома эмоционального выгорания, острого стрессового расстройства, посттравматического стрессового расстройства, а также принципы их верификации согласно двум классификациям – МКБ-10 и DSM-V. DSM-V является диагностическим и статистическим классификатором психических расстройств, применяется в США, Ближнем Востоке и некоторых странах Европы, руководство регулярно пересматривается. Некоторые категории соответствуют и почти дублируют соответствующие в МКБ. Например, рубрики разделов психических и поведенческих расстройств, в пока не утверждённом МКБ 11-ого пересмотра, частично соответствуют друг другу. Следует отметить, что в DSM применяется динамическая (психоаналитическая) концепция личности.  

Основные симптомы СЭВ:

Синдром эмоционального выгорания (ICD-10: Z73 Problems related to life management difficulty) впервые описан Х. Фройденбергером в 1974 г., когда он наблюдал симптомы деморализации, разочарования и крайней усталости, у работников психиатрических учреждений. СЭВ чаще всего наблюдается у работников сферы помогающих профессий, очень часто у медицинских работников. Ввиду высокой интенсивности работы, быстрого расхода ресурсов и сложности их восполнения, особенно в условиях отчуждения результатов труда работников, состоянии давящей конкуренции, обесценивания профессиональной значимости профессии. Особую группу риска составляют студенты-стажёры и ординаторы. СЭВ внесён в МКБ-11, но не обозначен как медицинский диагноз [20]. Ниже приведены типичные для СЭВ симптомы. 

• Постоянное, гнетущее чувство моральной и физической усталости, утомление, истощение.
• Психосоматические проявления (без предшествующих объективных физических нарушений), такие как колебания артериального давления, головные боли, колебания в работе пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, неврологические нарушения; отдельно следует выделить расстройства сна – трудности засыпания и пробуждения, недостаточный сон, сонливость в дневное время.
• Цинизм по отношению к пациентам, негативное и пренебрежительное отношение к рабочей и лечебной ситуации, в крайних случаях доходящее до дегуманизации. 
• Раздражительность, вспышки гнева по отношению к коллегам и пациентам; проявление косвенной агрессии. 
• Изменение отношения к себе – восприятие себя как объекта, а не субъекта деятельности. Ощущение бесправия, одиночества, функциональное отношение к себе, в некоторых случаях доходящее до деперсонализации. 
• Тревожные состояния, проявляющиеся повышенной бдительностью и готовностью (физические реакции действия или, напротив, бездействия при воздействии несоответствующих по силе стимулов), депрессивная триада, ощущение бессмысленности происходящих событий, чувство вины.

Основные симптомы острого стрессового расстройства: 

В МКБ-10 выделяют острую реакцию на стресс (ICD-10: F43.0 Acute stress reaction; DSM-V: 308.3), который длится от нескольких часов до 2-х дней и проявляется растерянностью, дезориентацией, оглушением; на поздних этапах наблюдается паническая ажитация, физические симптомы, ступор, часто наблюдается частичная или полная амнезия. Отдельно не рассматривают острое стрессовое расстройство, подразделяя состояния на посттравматическое стрессовое расстройство и расстройство адаптации (ICD-10:   F43.1 Post-traumatic stress disorder (PTSD) F43.2 Adjustment disorders). 

В DSM-V острое стрессовое расстройство описывается как развитие специфического поведения, в ответ на травмирующее события, которое может длиться от 3 дней до 1 месяца. Симптомы всегда возникают после того, как человек стал свидетелем или был участником травмирующего события. В руководстве указаны такие события как физическое насилие, авария, смерть, стихийное бедствие, сексуальное насилие. Описанные симптомы применимы при оценке взрослых, старше 18 лет [23,38, 15, 14].

• Наличие навязчивых мыслей и/или воспоминаний о травматической ситуации.
• Тревожные сны о травме, а также общие нарушения сна. 
• При воздействии стимулов, способствующих активации воспоминаний, человек испытывает навязчивые наплывы картин прошедшего события.
• Полное или частичное амнезирование травматического события (не связано с органической травмой головного мозга). 
• Избегающее поведение, направленное на уход от стимулов, мест или людей, вызывающих воспоминание о событии. 
• Сниженное настроение, близкое к дисфории.
• Скачкообразное настроение не характерное ранее, до травматического события.
• Нереалистичные чувства или убеждения по поводу события, как правило, связанные с возможностью изменения события в прошлом, при изменении действий. При клинической беседе выявляется алогичность и/или наличие магического мышления, применительно к травматической ситуации.
• Повышенное состояние готовности, бдительность.
• Трудности с концентрацией, преувеличенная реакция испуга.
• Отдельно выделяют наличие физических симптомов, таких как головные боли, головокружения, чувствительность к свету и звуку (без органических нарушений).

У детей ОСР проявляется иначе. Симптоматика проявляется в основном в игровой деятельности, частично в учебной (особенно ярко проявляется в когнитивных нарушениях). 

• В играх могут возникать темы, связанные с травматическим событием, повторяющиеся тревожные сюжеты. Ребёнок может страдать от кошмаров, часто не помня их содержания. 
• Нередки конверсионные реакции, проявляющиеся физическими симптомами – тошнота, рвота, неопределённые боли, энурезы.
• Эмоционально-поведенческие нарушения проявляются нервозностью, неопределёнными страхами, привязанностью к лицам, осуществляющим уход за ребёнком, раздражительностью и подавленным настроением.

Оценка должна проводиться детским клиническим психологом, нейропсихологом или детским психиатром, с привлечением социального работника или педагогов. Специалист должен проводить оценку с пониманием социальной ситуации, учётом возрастных особенностей. 

Основные симптомы ПТСР:

Различия между острым стрессовым расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством (ICD-10: F43.10 Post-traumatic stress disorder, unspecified; F43.11 Post-traumatic stress disorder, acute; F43.12 Post-traumatic stress disorder, chronic) существенны, хотя на первый взгляд могут быть не очевидны. Оба состояния первоначально должны быть вызваны травматическим событием. При дифференциальной диагностической оценке, учитываются временная категория, так, ОСР длится не более одного месяца, как было указано выше; симптоматика ПТСР, в свою очередь, сохраняется месяцами и годами. Для диагностики ОСР необходимо учитывать общее количество симптомов, тогда как для ПТСР учитывается сочетание соматических, эмоциональных и поведенческих симптомов, их тяжесть и влияние на социальное функционирование [16, 27].  

ПТСР включает в себя дополнительные симптомы, наряду с симптомами ОСР. Характерной является симптоматика, схожая с депрессией – чувство отчуждения, изоляции, потеря интереса к ранее любимым занятиям, рискованное или разрушительное поведение (часто определяемое самим человеком, как попытка преодолеть страдание; включает в себя употребление алкоголя, наркотических веществ, опасное для жизни поведение), обвинение себя и/или других в травмирующем инциденте, негативные мысли о мире и о себе. 

Согласно критериям DSM-V (309.81), до половины пациентов, с диагностированным ПТСР, ранее страдали от ОСР. Ещё одним важным различием между этими состояниями является усугубление диссоциативной симптоматики. Считается, что парамнезии, деперсонализации и дереализации, сопровождающие ОСР, являются предикторами ПТСР [3]. Эта симптоматика мешает осуществлению терапии, влияет на терапевтический комплаенс и, как следствие, способствует, даже после временного прекращения, возникновению новых, более тяжёлых симптомов [37, 4]. 

Механизм формирования. 

Патогенез ОСР и ПТСР до конца не ясен. Сегодня нам известно, что проявления ПТСР разнородны и включают в себя как аффективные симптомы, так и когнитивные нарушения, которые с высокой вероятностью связаны с перенесённой травмой. Это подтверждается нейроморфологически – атрофическими изменениями в гиппокампе, а также гормональными изменениями. Одно из центральных нарушений – расстройство сна, которое с клинической точки зрения является одним из самых тяжёлых [34]. Предположительно в формировании ПТСР задействованы как генетические факторы и нейропсихологические особенности личности, так и уровень травматичности среды и триггера. В последние десятилетия области исследования вероятностных факторов ПТСР значительно расширились и вышли за рамки психиатрии. Нейробиологические, эпидемиологические, генетические и социологические исследования проводятся по всему миру, объединяя массивы данных. К сожалению, гетерогенность природы расстройства предполагает разнообразие нейробиологических механизмов, ответственных за формирование расстройства. Возможно нейробиологические исследования биомаркёров и эндофенотипов откроют новые возможности для понимания чувствительности генов, ведущие к формированию ПТСР [25, 30, 33, 35]. 

В обзоре Ричарда Бранта и соавторов из университета Нового Южного Уэльса представлены несколько современных моделей ОСР и ПТСР [31]. В частности, рассматривается вероятностная роль диссоциативных механизмов как неадаптивных, влияющих на формирование ПТСР, посредством парамнезий и поведенческих реакций, закрепляющих патологические паттерны. В более современных моделях диссоциативные реакции рассматриваются как обязательный предиктор ПТСР. Отмечается, что пациенты имели в опыте до травмы подобные реакции, но не оценивали их как серьёзные, ввиду того, что срабатывали другие адаптивные механизмы и эти реакции не оказывали сильного влияния на их жизнь. Предположительно диссоциативные реакции до травматического события выполняют мобилизующую функцию, что впоследствии приводит к формированию ПТСР.  Так, отмечается, что диссоциации фиксируются во время панических атак, также они ассоциированы с гипервентиляцией лёгких. Сами панические атаки часты во время переживания травматических событий у ранее перенёсших ОСР, интенсивность паники ассоциируется с формирование диссоциаций. 

Модель, описывающая механизм формирования базы для ПТСР в аффективной фазе, проявляющейся в виде страха (fear conditioning model), предполагает, что некоторые нейромедиаторы, вырабатываемые в ответ на симпатическое возбуждение во время травматического стресса, закрепляют травматические воспоминания. Влияние когнитивных процессов, в частности, парамнезии и когнитивных искажений, в виде нереалистичных и алогичных суждений о травматическом событии, способствуют ухудшению симптоматики. Нереалистичные и часто сверх негативные ожидания от будущего также увеличивают риск развития ПТСР. 

Диагностика:

Следует подчеркнуть, что самостоятельно классифицировать патологическую симптоматику, дифференцировать её с другими острыми состояниями, своевременно принять психопрофилактические и лечебные меры чаще всего невозможно. Оценка индивидуальных и групповых реакций требует опыта клинической работы, знания диагностических методик и процедур, понимания социального контекста травматической ситуации и индивидуальных особенностей, соблюдения требований протокола оценки. Подобная оценка должна осуществляться профессионалом в области психического здоровья, врачом психиатром, неврологом, реабилитологом, клиническим психологом, нейропсихологом; при достаточной подготовке, медицинской сестрой или социальным работником(чаще встречается в зарубежной практике, где применяется бригадная модель работы). В условиях стационара, если речь идёт о пациентах, рекомендовано совместное наблюдение и коллегиальная оценка для достижения наилучших результатов диагностических и терапевтических мероприятий. В отечественной практике нагрузку по выявлению, профилактике и лечению (не медикаментозному), как правило, несёт на себе психолог. 

В случае формирования негативных или патологических реакций у медицинских работников требуется предварительная подготовка для психологической интервенции, а также следует учесть её своевременность. Это подразумевает наличие предварительно сформированного контакта с коллективом и уверенность в компетентности и этичности специалиста, осуществляющего интервенцию. В некоторых случаях рекомендуется приглашать коллег, не задействованных в непосредственной работе с коллективом. При обращении за профессиональной помощью следует учесть индивидуальные психологические ограничения связанные с самостигматизацией, тревогой, страхом разглашения личной информации и ожиданием негативной реакции со стороны коллектива [8]. Кроме индивидуальных психологических ограничений существуют и организационные трудности. Далеко не во всех соматических стационарах и амбулаторных отделения есть ставка психолога. Исключение могли бы составить психоневрологические учреждения, где ставка психолога есть, но фактически на данной позиции психолог работает с потоком пациентов, и совершать диагностические и терапевтические интервенции для коллектива не имеет возможности. Также следует учитывать невозможность проведения встреч в привычном формате, так как работа в кабинете не осуществима в рамках интервенции для коллектива.

На наш взгляд, наиболее точных результатов можно добиться при коллегиальной оценке. Обязательным является предварительное клиническое интервью, включающее сбор анамнеза и формирование доверительного контакта, который в дальнейшем обеспечит терапевтический комплаенс. Существует ряд шкал оценки и клинических психологических методик, применяемых практически повсеместно. К наиболее распространённым относят: Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) [1]; National Stressful Events Survey Acute Stress Disorder Short Scale (NSESSS); Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5) – past week/ past month; Cross-Cultural Coping Scale; шкала оценки копинг-поведения в стрессовых ситуациях (CISS) [6]. 

Некоторые специалисты уделяют особое внимание проективным методам диагностики, например, тесту Роршаха. Сегодня применяют две системы оценки, согласно руководству Экснера [26] и системе оценки R-PAS [10]. Известен и широко применяется в отечественной практике Тематический апперцепционный тест. Проективные методики могут существенно облегчить формирование контакта, но нужно учитывать вероятность обратной реакции, валидность и надёжность при их использовании и интерпретации результатов [29].
Следует подчеркнуть, что первичное интервью и клиническая оценка состояния является первостепенной, другие методы диагностики, в том числе проективные, будут наиболее эффективны при формировании терапевтических задач. Структурированная оценка также позволяет вести статистический учёт и проверять эффективность методов терапии. 

Механизмы лечения и преодоления.

Особенности психологической интервенции в медицинском коллективе. 

В рамках работы с коллективом уместно говорить о кризисной краткосрочной терапии, направленной на предотвращение развития ПТСР. Необходимо сформировать чувство защищённости, поддержать и указать на восполняемость ресурсов, вовлечь в социальную активность. При явных признаках психического истощения необходимо удовлетворить базовые потребности – достаточный и нормальный сон и полноценное питание.

Рекомендуется применять различные когнитивные техники работы с тревогой и страхами, техники физической релаксации и дыхания. На предварительном этапе важно сформировать контакт с коллективом, определить типы индивидуальных и групповых реакций и процессов, проявить гибкость в подходах. Следует принять во внимание реакции сопротивления и невозможность осуществлять привычный сеттинг встреч. 

При индивидуальной работе в клинической психологии и реабилитологии применяют различные подходы при лечении ОСР и ПТСР. Психотерапевтические и медикаментозные методы, их комбинации. К одним из наиболее эффективных методов психотерапии можно отнести когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) [11], ориентированную на преодоление травмы. КПТ включает в себя три основных этапа: 

1. Психообразование – активное обучение, направленное на повышение осведомлённости о травме, связанных с ней переживаниях, психологических и физиологических механизмах, лечении. Данная информация помогает структурировать собственные переживания, «легализовать» связанные с ними реакции, сформулировать реальные ожидания от процесса терапии и собственных возможностей. 
2. Когнитивная реструктуризация. В процессе работы с травмой возникают когнитивные искажения, в основном связанные с катастрофическими мыслями по поводу события, нереальными ожиданиями от будущего, фиксацией на прошлом, в частности, на моменте травмы. Примером такого искажения является реакция на амензируемый момент травмы, когда пациент полагает, что если вспомнит эти события, то это разрешит или вовсе прекратит его психологические и поведенческие реакции. К важным искажениям, которым обязательно необходимо уделить внимание, относится гипертрофированное чувство вины, которое нельзя вынести в отдельную клиническую категорию, но стоит отметить несколько важных особенностей. Медицинские работники, как правило, сообщают о чувстве вины перед пациентами и родными. Преувеличивают личную ответственность в рабочих ситуациях, алогично рассуждают о гипотетических возможностях изменения ситуации. 
3. Техники воздействия, применяемые совместно с терапевтом или самостоятельно. Непосредственное обучение противостоянию страхам, связанным с травмой, другим поведенческим и психологическим проявлениям, возникшим до травмы или после неё. Применяемые техники включают в себя экспозицию и работу с ментальными моделями; работу in vivo, путём моделирования ситуации, связанной с травмой, включение триггеров (как правило подобные техники применяются при тревожном расстройстве, а не при работе с реакциями, связанными с физическим насилием или угрозой смерти). 

В практике современной КПТ существуют жёсткие протоколы, которые облегчают работу специалиста, помогают структурировать информацию и оценивать индивидуальные результаты на любом этапе работы. Однако существует и ряд недостатков, связанных с применением протоколов КПТ. Например, отсутствие анализа переноса и контрпереноса, что при отсутствии супервизии и достаточного опыта, может быть травматично для терапевта и пациента. Но даже с учётом этого, модель КПТ помогает реализовать ряд существенных моментов, а именно: сформировать у пациента активную позицию по отношению к своему состоянию и здоровью, в короткие сроки научить определять и справляться с некоторыми симптомами. Когнитивные техники в сочетании с поддерживающими, а также учёт времени, необходимого для формирования новых представлений о реакциях, дают наиболее эффективный результат. Особенно при работе с самыми распространёнными защитными механизмами – отрицанием, избеганием и замещением. 

В некоторых случая существует необходимость медикаментозной поддержки, например, при нарушениях сна или ярко выраженном тревожном компоненте. Тогда требуется тщательно подобрать терапию совместно с врачом психиатром или неврологом. Медикаментозная терапия в Российской Федерации осуществляется только в рамках лицензированной медицинской деятельности, любые препараты могут быть назначены лицензированным врачом. В этой связи бригадная работа является предпочтительной (психолог/психиатр/невролог). Однако существует необходимость подготовительной работы и сопровождения при приёме медикаментов, т.к. их приём сопряжён с стигматизацией и вероятными побочными эффектами. В этой связи контроль результатов и фиксация состояния на разных этапах будут очень полезны. 

Многие специалисты применяют эклектичные подходы, что действительно может принести свои плоды. Однако всегда следует помнить о научной обоснованности и доказанной эффективности методов, именно им следует отдавать предпочтение. Необходимо работать в рамках своей профессиональной компетенции, т.е. понимать и уметь обозначить её границы для пациента, при необходимости перенаправить его к другому специалисту. 

Заключение.

Травматические события неизбежно влекут за собой изменения психического состояния, способствуют формированию синдрома эмоционального выгорания, который, как было показано выше, встречается повсеместно в среде медицинских работников. Реактивные психические изменения могут приводить к разным формам поведения – адаптивными или дезадаптивными, носить временный или затяжной характер. Разнообразие аффективных реакций полярного регистра и когнитивные нарушения влияют на межличностные отношения и продуктивность профессиональной деятельности. Как можно видеть из приведённых данных, ПТСР может повлечь за собой угрозу жизни и здоровью. Очевидным является необходимость профилактических мероприятий и своевременного лечения, если патологические реакции всё же сформированы и закреплены. 

Терапия ОСР и ПТСР трудоёмка, а при работе с медицинским коллективом осложнена рядом особенностей. Это и реакция сопротивления, и когнитивные искажения, работа с которыми требует от специалиста сформированного плана терапии и владения теоретическим материалом, а также разнообразными практическими навыками. И организационные трудности, которые в большинстве случаев сопутствуют работе, в независимости от профиля учреждения (медицинские и социальные). 

К сожалению, несмотря на специфику работы в сфере помогающих профессий и, казалось бы, очевидную необходимость психопрофилактики, не все коллеги уделяют внимание этому аспекту, а уровень психологической культуры по-прежнему низок. Под психологической культурой нами понимается формирующаяся с течением жизни система умений и навыков, направленная на самоорганизацию деятельности, с целью преобразования окружающей действительности, в соответствии с внутренними потребностями личности и требованиями социума. Понятие психологической культуры также включает в себя учёт собственных динамических характеристик. При положительных внешних обстоятельствах, такие стремления реализуются в творчестве и трудовой деятельности. При неблагоприятных направляются на преодоление этих обстоятельств, посредством наиболее подходящих и созидательных для индивида способов. Психологическая и психотерапевтическая помощь относится к последним. В узком смысле, психологическая культура направлена на оказание самопомощи, принятие помощи от другого и ответственного отношения к своему физическому и психическому здоровью. 

Специалистам, работающим в области психического здоровья, с нашей точки зрения, необходимо уделять внимание общему настроению в коллективе, не типичным реакциям коллег в моменты высокой рабочей нагрузки, признакам физического и морального истощения. Поддержка и доверительные коллегиальные отношения существенно облегчают своевременное выявление и предотвращение дезадаптивных моделей поведения и хронических состояний. 

В сохраняющихся условиях риска заражения COVID-19 также следует особое внимание уделять личной и коллективной безопасности. Обязательными являются соблюдение правил личной гигиены, ношение средств индивидуальной защиты. Стоит не забывать, что мы несем ответственность не только за личное здоровье, но можем стать переносчиками инфекции и заразить окружающих людей. Для многих коллег психологов актуален вопрос работы в частной практике, ведь наша деятельность лишь частично регулируется Министерством Здравоохранения, а на сегодняшний день не существует приказа о работе в условиях эпидемии. Работа в частной практике – риск заражения и распространения инфекции, а значит всё перечисленное, в том числе психообразование, является актуальным и необходимым. 

Библиография: 

1. Deborah R Glasofer, Amanda J. Brown. Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID). DOI: 10.1007/978-981-287-087-2_80-1 In book: Encyclopedia of Feeding and Eating Disorders, pp.1-4 , January 2015.https://www.researchgate.net/publication/302432474_Structured_Clinical_Interview_for_DSM-IV_SCID DOI 10.1007/s12207-014-9191-1
2. Donald Edmondson, Ian M. Kronish, Lauren Taggart Wasson, James F. Giglio, Karina W. Davidson, William Whang. A test of the diathesis-stress model in the emergency department: Who develops PTSD after an acute coronary syndrome? Journal of Psychiatric Research 53 (2014) 8e13. 13 February 2014 
3. Emily J. Ozer, Suzanne R. Best, Tami L. Lipsey. Predictors of Posttraumatic Stress Disorder and Symptoms in Adults: A Meta-Analysis. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy 2008, Vol. S, No. 1, 3–36 https://psycnet.apa.org/record/2002-11509-005 
4. Frank W. Weathers & Brian P. Marx & Matthew J. Friedman & Paula P. Schnurr. Posttraumatic Stress Disorder in DSM-5: New Criteria, New Measures, and Implications for Assessment. Psychol. Inj. and Law (2014) 7:93–107
5. Frédéric Dutheil, Claire Aubert, Bruno Pereira, Michael Dambrun, Fares Moustafa, Martial Mermillod, Julien S. Baker, Marion Trousselard, François-Xavier Lesage, Supervision, Validation, Valentin Navel. Suicide among physicians and health-care workers: A systematic review and meta-analysis. Published online 2019 Dec 12. doi: 10.1371/journal.pone.0226361https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6907772/
6. Frydenbetg Е., Lewis R. Adolescent Coping Scale: Manual. Melbourne : ACER Press, 1993.P. 15-20.
7. https://blogs.scientificamerican.com/observations/covid-19s-psychosocial-impacts/
8. https://fom.ru/obraz-zhizni/11885 
9. https://mignews.com/news/politic/260120_133459_61819.html
10. https://r-pas.org/
11. https://www.apa.org/ptsd-guideline/treatments/cognitive-behavioral-therapy
12. https://www.dailymail.co.uk/news/article-8150503/Italian-nurse-34-kills-testing-positive-coronavirus.html
13. https://www.health.gov.il/Russian/NewsAndEvents/SpokemanMesseges/Pages/07082017_2.aspx
14. https://www.hopkinsguides.com/hopkins/view/Johns_Hopkins_Psychiatry_Guide/787067/all/Acute_Stress_Disorder
15. https://www.ptsd.va.gov/professional/treat/essentials/acute_stress_disorder.asp
16. https://www.ptsd.va.gov/professional/treat/essentials/dsm5_ptsd.asp
17. https://www.un.org/ru/coronavirus/united-nations-tackles-covid-19-threat-multiple-fronts
18. https://www.webmd.com/mental-health/news/20180508/doctors-suicide-rate-highest-of-any-profession#1
19. https://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/ru/ 
20. https://www.who.int/mental_health/evidence/burn-out/en/
21. https://www.who.int/mental_health/world-mental-health-day/2017/ru/
22. https://www.who.int/ru/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/q-a-coronaviruses
23. Impact of the DSM-IV to DSM-5 Changes on the National Survey on Drug Use and Health. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519704/table/ch3.t30/
24. Jean-Claude Marquie, Simon Folkard, Philip T Tucker, Catherine Gentil. Chronic effects of shift work on cognition: Findings from the VISAT longitudinal study. Article in Occupational and Environmental Medicine · November 2014 DOI: 10.1136/oemed-2013-101993 · Source: PubMed
25. Kaitlin E. Bountress, Wei Wei, Christina Sheerin, Dongjun Chung, Ananda B. Amstadter, Howard Mandel, Zhewu Wang. Relationships between GAT1 and PTSD, Depression, and Substance Use Disorder. https://www.mdpi.com/journal/brainsci/special_issues/PTSD#published
26. Ken R. Vincent, Marsha J. Harman. The Exner Rorschach: an analysis of its clinical validity. Journal of Clinical Psychology, July 1991, Vol. 47, No. 4 
27. Matthew J. Friedman MD, PhD. Trauma and Stress-Related Disorders in DSM-5. National Center for PTSD Geisel School of Medicine at Dartmouth. https://istss.org/home 
28. Michael J. Zvolenskya, Roman Kotovb, Anna V. Antipovac, Norman B. Schmidtd. Diathesis stress model for panic-related distress: a test in a Russian epidemiological sample. Behaviour Research and Therapy 43 (2005) 521–532. 11 April 2003
29. Michelle B Stein, Solara Calderon, Jared Ruchensky, Christina Massey, Jenelle Slavin Mulford, Wei-Jean Chung, Laura A. Richardson, Mark A. Blais. When’s a Story a Story? Determining Interpretability of SCORS-G ratings on Thematic Apperception Test Narratives. Clinical Psychology Psychotherapy, 2020 Mar 4. doi: 10.1002/cpp.2442.
30. Mikael Rubin, Denise A. Hien, Dipanjana Das, Robert D. Melara. Inhibitory Control under Threat: The Role of Spontaneous Eye Blinks in Post-Traumatic Stress Disorder. https://www.mdpi.com/journal/brainsci/special_issues/PTSD#published
31. Richard Bryant, Murray B Stein, David Solomon. Acute stress disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis. https://www.uptodate.com/contents/acute-stress-disorder-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-and-diagnosis
32. Richard Rende and Robert Plomin. Diathesis-stress models of psychopathology: A quantitative genetic perspective. Applied & Preventive Psychology 1:177-182 (1992). Cambridge University Press. Printed in the USA. 
33. Roland P. Hart, Rohini Bagrodia, Nadia Rahman, Richard A. Bryant, Roseann Titcombe-Parekh, Charles R. Marmar, Adam D. Brown. Neuropsychological Predictors of Trauma Centrality in OIF/OEF Veterans. Frontiers in Psychology. 2017; 8: 1120. Published online 2017 Jun 30. doi: 10.3389/fpsyg.2017.01120
34. Shalev Y. Arieh, Yehuda Rachel, McFarlane C. Alexander.  The Plenum Series on Stress and Coping. International Handbook of Human Response to Trauma. c. V – 19: p. 265-268. Springer Science+Business Media New York – 2000 
35. Spontaneous Eye Blinks in Post-Traumatic Stress Disorder. https://www.mdpi.com/journal/brainsci/special_issues/PTSD#published
36. Tobias Weinmann, Céline Vetter, Susanne Karch, Dennis Nowak, Katja Radon. Shift work and cognitive impairment in later life – results of a cross-sectional pilot study testing the feasibility of a large-scale epidemiologic investigation. Published online 2018 Nov 14. doi: 10.1186/s12889-018-6171-5 
37. Trauma-Informed Care in Behavioral Health Services. DSM-5 Diagnostic Criteria for PTSD. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK207191/box/part1_ch3.box16/
38. Вельтищев Д.Ю. ОСТРЫЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА: ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ПРОФИЛАКТИКИ ЗАТЯЖНОГО ТЕЧЕНИЯ. ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава». Социальная и клиническая психиатрия – 2010.
39. Ложные представления и мифы о заболевании. https://www.who.int/ru/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/myth-busters
40. Общие рекомендации от Министерства Здравоохранения. https://covid19.rosminzdrav.ru/
41. Порядин Г.В., Зеличенко Л.И., Салмаси Ж.М., рецензенты проф. Смирнов В.М., проф. Воложин А.И. Методическое пособие «Стресс и патология», кафедра патологической физиологии Российского Государственного Медицинского Университета, 2009 г., Москва. 
42. Рекомендации для медработников. https://www.rosminzdrav.ru/ministry/med_covid19
43. Семенова Н.В., Вяльцин А.С., Авдеев Д.Б., Кузюкова А.В., Мартынова Т.С. ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ВЫГОРАНИЕ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2.; URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26209 
44. Тукаев Р. Д. Триггерные механизмы биологического и психического стресса в соотнесении с диатез-стрессовыми моделями психиатрии. Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Социальная и клиническая психиатрия – 2012, т. 22, № 2
45. Хажуев И.С. Интенсивный стресс и копинг-стратегии с учётом тяжести травматического опыта в контексте психологической безопасности личности. Международный научно-исследовательский журнал ▪ № 12 (66) ▪ Часть 2 ▪ Декабрь – 2017. DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2017.66.088

Щелкунова Любовь Александровна

Клинический психолог, ординатор по направлению нейропсихология и реабилитация в Медицинском центре западной Галилеи, Израиль.

Статья написана в соавторстве с Гусаровой Ксенией Константиновной. Корректор, ассистент генерального директора протезно-ортопедического центра