В статье речь идет о трудностях, связанных с психиатрической диагностикой и с определениями различных диагнозов, раскрывается специфика диагностики в ХХ в. Опираясь на анализ книги Арнхильд Лаувенг «Завтра я всегда бывала львом», автор дает иное понимание диагноза и симптоматики, лежащее в области психоаналитической теории.
Всемирная организация здравоохранения более пяти раз пересматривала Международную классификацию болезней (МКБ), притом многие диагнозы и методы диагностики подверглись коренным изменениям.
Большая часть этих изменений была обусловлена развитием медицины, открытием возбудителей болезней, изобретением новых лекарств и методов лечения. Однако наряду с формальными изменениями неуловимо меняется сама сущность диагностики, ее способы, цели и задачи, которые всегда находятся в тесном взаимодействии с идеологической, социальной, политической и даже культурной ситуацией в определенный период времени (вне зависимости от того, рефлексируют ли это ответственные за проведение диагностики люди или нет).
Чтобы увидеть эти различия, обратимся к определениям диагностики, зафиксированным в медицинских справочниках и словарях. «Большая медицинская энциклопедия», изданная в 1929-м году, под словом «диагностика» подразумевает «все те действия и рассуждения, при помощи которых индивидуальная картина заболевания сводится к болезням и особенностям организма, известным науке данного времени; термином же диагноз обозначают название, даваемое болезни в определенном конкретном случае» [1, с. 76]. Как видно из определения, в то время перед диагностикой стояла следующая задача: выявить индивидуальную картину заболевания, сопоставив ее с известными на тот момент науке болезнями.
Интересен перечень данных, на основании которых ставится диагноз: «жалобы больного, указания окружающих, данные наследственности, условия жизненной обстановки, анамнез заболевания (anamnesis morbi), анамнез жизни (anamnesis vitae), объективное исследование и все, что выясняется при общении с больным» [1, с. 80—81]. Для медицины того времени симптомы, из которых складывался диагноз, являли собой совокупность субъективных и объективных фактов, полученных не только методами медицинского обследования, но и путем анализа истории пациента, его жизненных обстоятельств. Все эти факторы отмечаются в «Большой медицинской энциклопедии» как равноценные и равнозначные.
Согласно «Малой медицинской энциклопедии» 1991-го года издания, диагноз — это «медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме) или причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных действующей классификацией болезней» [2, с. 87]. В этом определении на первый план выдвигается требование соответствия классификации болезней, актуальной на данный момент.
«Малая медицинская энциклопедия» выделяет два способа постановки клинического диагноза: «диагноз больного» и «диагноз болезни». В «диагнозе больного» отражаются его индивидуальные особенности (конституция, возраст, социальное положение, личностные особенности и т.д.) и специфика возникновения и течения болезни. «Диагноз больного» направлен на изучение его личной истории болезни во всей неповторимой совокупности ее фактов. Такое понимание диагноза близко определению, данному в медицинской энциклопедии 1929-го года.
«Диагноз болезни» формируется в соответствии с номенклатурой МКБ, и именно ему отдает предпочтение современная медицина. Как отмечает энциклопедия, во второй половине ХХ века цель диагностики сдвигается от «диагноза больного» в сторону исследования, направленного на постановку «диагноза болезни», удовлетворяющего требованиям международной классификации во имя единых стандартов лечения. Этот микроскопический и на первый взгляд неуловимый сдвиг особенно значим в вопросе постановки психиатрического диагноза.
Таким образом, в современной медицинской практике на первом плане оказывается не больной с его личной историей, а сама болезнь (не важно, целиком или частично вписывающаяся в параметры существующей классификации). Болезнь начинает подменять больного в процессе врачебного взаимодействия: именно на нее отныне направлены все воздействия, ее стараются определить, вписать в известные образцы, обезвредить с помощью доступных (чаще всего фармакологических) методов лечения.
Международная классификация болезней (МКБ) — это результат регулярных пересмотров и компромиссов между существующими точками зрения. В современной классификации господствует нозологический принцип, согласно которому диагноз должен содержать название определенной болезни, отражающее ее сущность.
В отличие от других разделов, где категории болезней выявляются в соответствии с этиологией (причинами происхождения и развития), психические заболевания сгруппированы на основе потенциальных причин развития и совокупности текущих симптомов, так как происхождение большинства из них до сих пор не изучено, а сами расстройства не имеют четких объективных критериев. Так, в последней версии МКБ депрессивные расстройства классифицируются на основании степени выраженности и степени длительности (повторяемости), то есть исключительно по внешним критериям, не имеющим никакого отношения к специфике переживания и причинам возникновения болезненного состояния у самого пациента.
Часто встречаются ситуации, когда схожие симптомы, характерные для различных психических расстройств, относятся сразу к нескольким категориям МКБ. И наоборот, внутри одной категории могут быть собраны различные виды симптомов, не обязательно встречающиеся в совокупности в отдельно взятой клинической картине болезни.
К настоящему времени предпринимались различные попытки классификации психических расстройств, но мировое сообщество до сих пор не выработало для этого единых критериев. Такое положение не случайно — оно вытекает из самой специфики «психического заболевания». В современной психиатрии нет четкого представления о том, что собой представляют и чем бывают вызваны большинство психических расстройств [4].
Особую сложность представляют так называемые «психогенные» заболевания (невроз, депрессия, шизофрения, биполярное расстройство), у которых, в отличие от биологически обусловленных заболеваний (эпилепсии или олигофрении), нет никаких физиологических причин для возникновения. Не доказаны также генетические факторы появления расстройств (что психические заболевания передаются наследственным путем) и факторы социального влияния (что взросление в неблагополучной семье отрицательно сказывается на психике ребенка).
Все это говорит о том, что история возникновения того или иного психического расстройства у каждого человека уникальна, и нет и не может быть выявлено какой-либо общей причины для его появления. При одних и тех же исходных данных (физическое здоровье, социальное окружение, воспитание, генетика и т.д.) у одного человека может возникнуть психическое заболевание, а у другого — нет.
Однако несмотря на невыявленность и размытость этиологии большинства психических расстройств, современная медицина требует выработки четких критериев для их классификации. Во-первых, это облегчает труд самих психиатров — как только болезнь приобретает определенное название и включается в ряд «таких же» заболеваний, она перестает быть загадкой, отнимающей внимание и требующей индивидуального подхода. А во-вторых, с ней становится возможно попытаться справиться с помощью медицинских препаратов.
Так как же тогда относиться к психиатрическим диагнозам? Попробуем ответить на этот вопрос, обратившись к работе Арнхильд Лаувенг, норвежской писательницы и клинического психолога, которая описала свой опыт переживания шизофрении и избавления от нее в книге «Завтра я всегда бывала львом». За счет смены позиций (от пациентки психиатрической клиники до клинического терапевта), богатого личного опыта и писательского таланта Лаувенг удалось наиболее четко схватить и описать малоизвестные стороны шизофрении: как в сфере переживания симптоматики (описания мыслей, действий, ощущений), так и в сфере психиатрического лечения (особенности постановки диагноза, терапии, содержания в лечебнице, восприятия окружающих).
Один из главных тезисов Лаувенг заключается в том, что между болезнью и здоровьем нет четкой границы, это «процессы, которые проходят разные стадии, их нельзя отнести к определенному моменту» [4, с. 8]. Когда Арнхильд заболела, первым, что она услышала от врачей, было: шизофрения — болезнь врожденная, и вылечиться от нее нельзя, можно только научиться существовать с этими симптомами. Однако позже Арнхильд убедилась, что это далеко не единственный вариант, что каждый человек может найти свой путь, как обходиться с болезнью.
В процессе переживания болезни писательница сделала множество интересных выводов, затрагивающих ее субъективность, ее личную историю, и не всегда совпадающих с положениями современной психиатрии и мнением врачей. Например, галлюцинации, как и другие симптомы, она стала рассматривать исключительно в связке с личным опытом, а не как простые и само собой разумеющиеся проявления шизофрении: «Галлюцинации не привносятся откуда-то извне, они не являются чем-то таким, что не имеет отношения к личности данного человека. Напротив, что бы мы об этом ни думали на самом деле (или в своем воображении), но галлюцинации и другие симптомы появляются во время болезни изнутри нашей личности, и создаются на основе наших интересов и жизненного опыта» [4, с. 38]. Арнхильд пришла к выводу, что зрительная память всегда играла большую роль в ее жизни, поэтому не удивительно, что в процессе болезни именно зрение взяло на себя роль средства для воображаемого (галлюцинаторного) выражения тех чувств и представлений, для которых на тот момент у нее еще не было нужных слов.
В качестве примера анализа галлюцинаций писательница приводит историю, связанную с волками, которые преследовали ее и дома, и в школе, и в психиатрической больнице, и при этом казались абсолютно реальными. Когда Лаувенг попала в больницу, она заметила, что окружающие склонны объяснять все ее симптомы исключительно фактом болезни: если у нее шизофрения, не удивительно, что ей что-то «мерещится». В то время как волки, крысы и другие животные, появлявшиеся в виде галлюцинаций, в тот момент имели для Лаувенг собственный смысл, который она смогла расшифровать лишь впоследствии: «Хотя я не могла этого объяснить или как-то обосновать, но я знала, что мои волки — это вовсе не ошибка мозга. <…> Они содержали в себе правильные и важные истины, выраженные корявым языком, примерно так, как это бывает во сне. Подобно снам, для них нужно было найти толкование, чтобы выяснить их истинный смысл» [4, с. 41]. Постепенно Лаувенг открыла для себя значимость индивидуальных симптомов, которые окружающие считали чем-то неважным, лишь одним из продуктов болезни, не придавая значения его форме и содержанию.
Первым из таких расшифрованных симптомов стали огромные крысы. В один из периодов улучшения состояния, когда Лаувенг проживала в открытом стационаре в больнице, пациенты отделения убедили ее сдать экзамены по английскому. Арнхильд поддалась уговорам и поехала в школу, чтобы записаться на экзамен и взять список вопросов, но на обратном пути на нее напали огромные крысы с желтыми зубами. Они бежали рядом с велосипедом и пытались укусить ее за ноги, они были повсюду, и Арнхильд не могла от них избавиться, как бы быстро она ни ехала. Она вернулась в отделение испуганная и в расстроенных чувствах, и ни о каких экзаменах речи уже не шло.
Когда Лаувенг впоследствии стала работать над этим эпизодом на психотерапии, то объяснила для себя появление крыс: «Истинная реальность заключалась в том, что я только что через страх и противоречивые представления подала заявку на участие в крысиных бегах. Ведь я уже участвовала в них раньше, участвовала в безнадежной борьбе за удачу, за успешность ради успешности и за то, чтобы получать хорошие отметки. <…> Я ненавидела эти бега тогда и ненавидела их теперь, не отдавая себе в этом ясного отчета и не умея выразить свое отношение в словах. <…> Результат был лишь естественным следствием того, что я практически сделала в тот вечер, подав заявку на участие в крысиных бегах. Поэтому не удивительно, что на обратном пути мне пришлось улепетывать от противных, страшных крыс» [4, с. 43—44].
Это понимание могло прийти только изнутри, в процессе долгой работы. Если бы кто-то взялся объяснить Арнхильд связь между ее решением и появлением крыс именно в тот самый момент, это не оказало бы на нее никакого эффекта. Она замечает, что «для восприятия истины требуется место и время. Место для нее подготавливается, когда ты в течение какого-то времени имеешь возможность заняться исследованием собственной жизни и собственных истин при поддержке заинтересованного, надежного спутника, который готов тебе в этом помочь и поддержать» [4, с. 65]. Важен не столько факт объяснения симптома, сколько поиск этого объяснения самим пациентом.
Значение симптома всегда индивидуально, поэтому не бывает одинаковых симптомов у разных людей. Даже если двум пациентам являются огромные крысы, они появляются в разных условиях, выполняют различные функции и имеют разное значение. Более того, у одного и того же человека в разных ситуациях значение симптома может меняться, поэтому только «сам человек может окончательно определить, что означает данное поведение в данной ситуации» [4, с. 64].
Это не значит, что нужно работать именно над симптомами, настойчиво пытаясь добраться до их сути. Это значит, что нужно принять симптомы как выражение бессознательных мыслей и переживаний и сосредоточиться на других событиях, которые имели место в психической истории человека. Согласно психоаналитической логике, чаще всего понимание симптома выстраивается «задним числом», в процессе работы над совершенно другими вещами, которые, как казалось, с симптомом никак не связаны, — страхами, психическими травмами, желаниями, требованиями окружающих. Как только коренная проблема решается, как только человек находит слова для ее выражения, «симптом» становится не нужен и постепенно перестает себя проявлять, как это было у Лаувенг в истории с крысами и волками.
Психический симптом — это ответ на определенную жизненную ситуацию, в которой находится человек. Но этот ответ не сформулирован средствами обыденного языка и часто не доступен осознанию самого человека. Симптом всегда связан с предшествующим личным опытом, и его появление является попыткой решить какую-то проблему. В психоаналитической теории считается, что симптом — это попытка психики исцелиться, и потому появление симптомов чрезвычайно важно: это говорит о том, что процесс исцеления начался. Когда человек в состоянии психического расстройства лишен своего привычного языка, симптом становится единственным способом выразить его страхи, потребности или желания.
Поэтому следующим важным шагом для Лаувенг стало решение не принимать диагноз за объяснение всех вещей, которые с ней происходили: «Как для лечащего персонала, так и для самого больного так легко принять диагноз за объяснение, хотя на самом деле он ничего не объясняет» [4, с. 52]. Постепенно она нашла собственный смысл для большинства симптомов, и когда те чувства и значения, которые они собой замещали, оказались осознаны и высказаны, необходимость в симптомах исчезла, и они пропали сами собой. Диагноз не является ответом на вопрос, что происходит с человеком. Диагноз может лишь указать новый путь, по которому теперь сможет следовать человек в процессе работы над своими страхами, требованиями, желаниями, вопросами о жизни и самом себе.
На протяжении всей книги Арнхильд Лаувенг подчеркивает мысль, что за любым обобщенным психиатрическим диагнозом стоит человек и его личная история. Столкновение с личной историей, с человеческой субъективностью есть то, чего так стремится избежать современная медицинская практика, подавляющая симптоматику одними и теми же фармакологическими препаратами. Именно так, в процессе уточнения и «совершенствования» классификационных психиатрических моделей, «диагноз болезни» подменил собой «диагноз больного».
С одной стороны, постановка диагноза может оказать положительное воздействие на самого субъекта: часто диагноз помогает прояснить, что происходит с человеком, и ответить на его собственные вопросы об одиночестве, неадекватности, ощущении ненужности, отсутствии смысла в жизни, снижении мотивации, неумении выстраивать социальные отношения и т. д. Постановка диагноза также помогает найти поддержку, понимание среди других людей с психическими расстройствами и открыть для себя новые точки зрения, иные способы справляться с заболеванием. Однако это не отменяет того факта, что при единственно медикаментозном лечении симптомы не всегда исчезают, а состояние, если и стабилизируется, то не обязательно улучшается. Следующим шагом на пути по взаимодействию со своей болезнью должна стать попытка решить для себя те вопросы, ответом на которые стали различные психические симптомы.
С другой стороны, постановка диагноза может иметь и отрицательный эффект: диагноз может заменить человеку или его окружающим представления о нем самом. Поэтому важно помнить, что человек не равен своему диагнозу и не определяется им, что в его личном опыте заключено нечто большее, чем набор симптомов и проблем. Бессознательно человек обладает как ключом к пониманию своего заболевания, так и ресурсами, чтобы научиться с ним взаимодействовать.
Согласно Арнхильд Лаувенг, главная опасность психиатрического диагноза заключается в том, что «иногда он замыкается на самом себе и скрывает от взгляда самое важное» [4, с. 191]. Психиатрический диагноз всегда концентрируется на внешней стороне симптоматики, а содержанию не придает большого значения. За счет схожести формы большинству симптомов приписывается единый смысл, который замыкается на самом диагнозе (например: человек слышит голоса и видит галлюцинации, следовательно, он болен шизофренией; шизофреникам свойственны слуховые и зрительные галлюцинации, поэтому не удивительно, что человек слышит голоса и т. д.). Однако для самого больного содержание продуктов его психической реальности имеет не меньшее значение, чем форма, в которую они облекаются.
В итоге размышлений о психиатрическом диагнозе Лаувенг приходит к следующей мысли: «Чтобы понять человека, мы должны видеть как единичное явление, так и общее целое. Наверное, даже так мы никогда всего не поймем, но, возможно, поймем все-таки больше, чем поняли бы, исходя из диагноза. Ибо диагноз может только описывать. Для того чтобы прийти к пониманию, мы должны видеть человека» [4, с. 110].
Таким образом, психиатрический диагноз — это один из способов систематизации и классификации информации, он может служить подспорьем врачам, но не должен становиться ответом на вопрос о том, что и почему происходит в психической жизни человека. В отличие от других медицинских диагнозов, психиатрический диагноз строится на основании совокупности симптомов, поэтому он не объясняет ни причин возникновения большинства расстройств, ни способов, которыми можно с ними обходиться.
Определения психиатрических диагнозов имеют описательный характер, представляют собой продукт договоренности профессионального сообщества специалистов, созданы в какое‑то время по определенным причинам и могут быть при необходимости пересмотрены на основании новых фактов и врачебных потребностей.
Даже будучи поставленным на учет с определенным диагнозом, каждый пациент обладает собственной историей и симптомами, несущими индивидуальные смыслы, поэтому методы лечения следует выбирать для каждого человека в конкретной сложившейся ситуации, как это делает практика, ориентированная психоанализом. В случае с психическим расстройством врачебное взаимодействие должно осуществляться не с набором симптомов (будь то подавленное настроение, фобия, панические атаки, галлюцинации, навязчивые действия), а с человеком и его психической реальностью. Необходима индивидуальная работа по расшифровке смысла сообщений, оставляемых человеку его психикой, и эта работа может быть осуществлена только при условии, что во внимание принимается прежде всего субъект, а не диагноз.
Литература:
- Большая медицинская энциклопедия в 35-ти тт. Глав. ред. Семашко Н. А. — Т. 9. — М.: «Советская энциклопедия», 1929. — 828 с.
- Малая медицинская энциклопедия в 6-ти тт. Под ред. Покровского В. И. — Т. 2. — М.: «Советская энциклопедия», 1991. — 623 с.
- Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия: Учебник для студентов медицинских вузов. — М.: Медицина, 2000. — 539 с.
- Лаувенг А. Завтра я всегда бывала львом. — Самара: ИД «Бахрах-М», 2009. — 286 с.
Вероника Беркутова
Практикующий психоаналитик
Со-руководитель Студенческого Научного Сообщества Восточно-Европейского Института Психоанализа