Введение.
Современная классификация болезней МКБ-10, относит ипохондрический невроз к рубрике «F.45.2. Ипохондрическое расстройство». В диагностические критерии заболевания входит сосредоточенность на соматических ощущениях в своем теле и убежденность в наличии тяжелого заболевании или внешнего уродства.
В основе нейропсихологической концепции ипохондрии лежит представление о пониженном пороге чувствительности у некоторых лиц, которые правильно воспринимают сенсорную информацию, но дают ей неправильную когнитивную оценку [5].
З.Фрейд относил ипохондрию к актуальным неврозам, этиологию которых связывал с сексуальностью. [13]. Согласно З.Фрейду, в результате «несостоятельности субъекта в жизненной борьбе» происходит отвлечение либидо от внешних объектов и сосредоточение в «Я». Переход энергии от объект-либидо к Я-либидо вызывает неприятные ощущения во внутренних органах и концентрацию на них внимания, что отвлекает субъекта от внешних объектов и снижает интерес к окружающему миру.
З.Фрейд отмечал, что ипохондрия схожа с органическими заболеваниями мучительными физическими ощущениями и влиянием на распределение либидо. При ипохондрии также могут наблюдаться некоторые изменения во внутренних органах, но значительно меньшие, чем при органических заболеваниях [12].
Современная психодинамическая модель ипохондрического расстройства предполагает действие защитных механизмов, подавляющих агрессивные побуждения субъекта и трансформирующих их в собственные соматические страдания. Эти страдания могут быть символическим способом понести наказание и искупить вину [5].
В предлагаемой статье рассматривается интересный сложный случай ипохондрического невроза и даются интерпретации с психодинамической точки зрения.
История Вероники.
Вероника – учащаяся последнего курса института, интеллигентная, хорошо воспитанная девушка, не замужняя, живет с родителями, обратилась с жалобой на неприятные ощущения в мышцах лица.
С некоторых пор Вероника ощущает, как напряжены мускулы её лица, и старается их расслабить, потому что ей кажется, что они напряжены неправильно и некрасиво. В результате она выглядит, по ее словам, «крокодилом». Когда Вероника расслабляет одни мышцы, то непроизвольно напрягаются другие. Они тоже напрягаются, по ее мнению, не правильно и не красиво, поэтому она их тоже старается расслабить, но всё равно получается «крокодил».
На симпатичном лице Вероники с правильными чертами действительно заметно напряжение, более всего напоминающее страх. У девушки развилась дисформофобия. Она постоянно сконцентрирована на регуляции мышц своего лица, озабочена его состоянием, кажется себе уродиной, на которую невозможно смотреть. Она боится своего отражения в зеркале, фотографироваться тоже не может, все это доставляет ей страдания. Она избегает общества, старается садиться на задние парты на лекциях, чтобы её никто не видел.
С детства отношения Вероники со сверстниками складывались благополучно, она всегда чувствовала себя привлекательной. В институте она познакомилась с однокурсником, за которого собиралась выйти замуж. До болезни отношения с ним складывались романтично и практически безупречно. Заболевание заставило Веронику избегать общения с друзьями, ей пришлось расстаться с женихом.
Согласно классической психоаналитической теории, причиной ипохондрического невроза может стать вынужденный отказ. Либидо, не находя выхода в сексуальной форме, трансформируется в форму иных ощущений в собственном теле [12], [13].
Случай Вероники продемонстрировал прямо противоположное: не вынужденный отказ стал причиной ипохондрии, а наоборот, ипохондрия вынудила её отказаться от отношений с женихом.
В процессе рассказа о своей приятной во всех отношениях жизни до болезни Вероника сообщила лишь об одном неприятном событии – несколько лет назад ее мама сделала косметическую операцию. Более обстоятельный разговор на эту тему выявил следующие подробности.
Родители Вероники всегда любили и уважали друг друга. Когда Вероника заканчивала школу, мама стала просить у папы денег на «подтяжку» лица. Отец Вероники приходил в ярость от этих просьб, Вероника твёрдо стояла на стороне отца. Их непримиримое сопротивление оказалось не случайным, вещим. Они как будто предчувствовали тяжелые последствия этой операции.
Однажды отец уехал на полгода в командировку. Как-то раз, когда Вероника принимала ванну, мама через закрытую дверь сказала ей, что ложится на несколько дней в косметологическую клинику. Потом быстро захлопнула за собой дверь и убежала. Вероника очень разволновалась, все ее существо протестовало против маминой операции, всеми фибрами души она сопротивлялась и негодовала. Поэтому мама и выбрала такой момент, когда дочка была в ванной и не могла удержать её.
Через несколько дней мама вернулась из клиники. Возвращаясь домой в тот день, Вероника позвонила в звонок, и мама открыла ей дверь.
Вероника увидела лицо мамы, которое описывает как жуткое зрелище, как лицо мертвеца, который долго пролежал под водой и от этого разпух. На страшном синюшном распухшем лице – узенькие щелочки красных глаз. Это было лицо утопленника, а не живого человека, – утверждает Вероника, – такие лица показывают в фильмах ужасов, когда из могил вылезают синие мертвецы с красными глазами. На Веронику повеяло каким-то духом смерти из самой преисподней. Это было непередаваемо жутко, – вспоминает она. По её мнению, из-за недостатка денег маме пришлось выписаться из клиники слишком рано, не успев полностью восстановиться.
Из любви и уважения к маме Вероника не показала вида. Она не могла позволить себе никаких реакций, не могла огорчить маму, которая и сама наверняка страдала.
Вспоминая те события, Вероника экспрессивно высказывала упрёки: как мама посмела предстать перед ней в таком виде?!! Неужели она и сама не видела, в каком находится состоянии?!!
Чтобы не смотреть на мамино лицо, Вероника стала уходить из дома очень рано, когда мама еще спала, и возвращаться очень поздно, когда мама уже спала. На душе было тяжело. Она мучилась несколько дней, а потом набралась смелости и попросила маму носить черные очки, чтобы прикрыть хотя бы часть лица со страшными красными глазами. Мама подчинилась и стала одевать чёрные очки. Вероника прекрасно понимала, что больно ранит маму своей просьбой, но ничего не могла с собой поделать.
Мама, со своей стороны, упрекала Веронику в том, что она не хочет видеться и общаться с ней, пропадает из дома и вообще ведет себя некрасиво и совершенно неприлично. Чтобы пристыдить её, мама ставила в пример дочь другой пациентки, которая с пониманием отнеслась к маминым проблемам, навещала её в клинике и всячески поддерживала морально.
Такая ситуация длилась довольно долго, реабилитационный период у мамы затянулся из-за тяжелого психологического состояния, вызванного поведением Вероники.
Через несколько месяцев домой вернулся отец. Он, кажется, сделал вид, что не заметил перемен во внешности жены. По крайней мере, Вероника не увидела никаких конфликтов между родителями. Затем жизнь вошла в свою колею.
Вероника охотно рассказывала все подробности, была эмоциональна, свободно жестикулировала. Ей необходимо было выговориться, выразить отвращение и ужас перед маминым лицом, возмущение её поступком. Таких реакций она не могла себе позволить ни в своей семье, ни при друзьях. Как любящая и примерная дочь, она должна была хранить мамину тайну.
Выяснилось, что неприятные ощущения в мышцах лица у Вероники возникли через некоторое время после выше описанных событий.
Реактивное образование.
В статье З.Фрейда «Случай Анны О.» З.Фрейд описал патологически сильные реакции ужаса и скорби пациентки на болезнь и смерть отца. В свете концепции З.Фрейда чрезмерность этих чувств позволяет судить об их реактивном происхождении. Видения мертвецов вместо еще живого отца свидетельствуют о галлюцинаторном осуществлении вытесненного желания видеть отца мёртвым. Т.о., ужас Анны перед смертью отца может быть интерпретирован как реактивное образование против своего ужасного желания видеть его мертвым [1], [14], [15], [16].
Случай Вероники можно интерпретировать по аналогии с пациенткой З.Фрейда. Вероника увидела мать после операции и испытала дикий ужас, уподобив ее лицо утопленнику. Ужас перед утопленником представлял собой реактивное образование против своего ужасного желания видеть мать мертвой. Вид утопленника был зрительной иллюзией, галлюцинаторно осуществлявшей это желание.
Причиной деструктивного отношения к матери могли стать детские обиды и сам её поступок, когда она пренебрегла возражением мужа и дочери против операции.
Вытеснение аффекта.
Неосуществленная реакция Вероники на страшный вид и поступок матери представляла собой некую смесь ужаса, скорби, возмущения и отвращения.
Рис 1. Эдвард Мунк. Крик. 1893 г.. Фрагмент.
Мимическая и эмоциональная реакции взаимосвязаны. Если человек сдерживает мимическую реакцию, то непроизвольно сдерживается и эмоциональная. Эмоции Вероники автоматически сдерживались тем, что она не позволила себе выразить их на своем лице. Соответствующий аффект был вытеснен.
Согласно З.Фрейду, под вытеснением аффекта в бессознательное подразумевается вытеснение представления об аффекте. Представление об аффекте, по сути, является осознанием его причины. При вытеснении аффект отрывается от представления о своей причине и связывается с представлением о какой-то другой причине. В результате субъект перестаёт узнавать свой аффект [10].
При вытеснении аффекта у Вероники произошло отделение аффекта (ужаса, скорби и т.п.) от представления о том, что его причиной стала ужасная мать. Отделенный от своего представления аффект стал связываться с представлением о другой причине – о своем собственном ужасно некрасивом лице. Страдания от вида своего зажатого лица стали «возвращением вытесненного» ужаса перед матерью.
Возвращение вытесненного происходило и в других формах.
Смещение.
В результате проговаривания и эмоциональной оценки пихотравмирующей ситуации Вероника стала догадываться о её связи с симптомами. Тогда из ее памяти всплыл ряд эпизодов, по ее мнению, относящихся к делу.
Эпизод первый. Вероника рассказала, что её дедушка иногда звонит ей и надоедает продолжительными телефонными разговорами. Веронике не удается вставить ни одного слова в его монологи, т.к. как дедушка почти совсем глухой. Ей приходиться молчать, терпеть и ждать, когда он сам закончит разговор. Вероника утверждает, что её лицо при этом почему-то принимает скорбный вид и вытягивается, она испытывает не адекватные чувства какой-то слишком глубокой скорби и ужаса, тогда как адекватным было бы легкое раздражение.
Этой симптоматической реакции можно дать следующую интерпретацию. Телефонные разговоры с дедом напоминают бессознательному Вероники о ситуации со страшным лицом матери невозможностью естественным образом реагировать. В результате при разговорах с дедом Вероника мимически и эмоционально воспроизводит неотреагированные несколько лет назад чувства к матери. Неосуществленная реакция на мать терпит смещение на глухого деда.
Эпизод второй. Когда Вероника подрабатывала во время каникул, однажды начальник робко и вежливо попросил ее бесплатно помочь другой девушке. Вероника подумала: «Как он посмел о таком просить?» Вдруг она почувствовала, как теряет контроль над своим лицом, которое стало совершенно непроизвольно меняться и выражать гневное возмущение. Она ощущала проприоцептивно состояние всех мускулов на своем лице, чувствовала, как ужасно при этом выгладит, но не могла справиться с мимикой. Начальник это заметил и отказался от просьбы.
Рис. 2. Возмущение.
Реакция слишком сильного возмущения и отвращения на робкую просьбу начальника врезалась в память Вероники по причине ее неадекватности. Неадекватная реакция на ситуацию свидетельствует о том, что ей предшествовала другая ситуация, адекватная реакция на которую была вытеснена.
Данный эпизод можно интерпретировать по аналогии с предыдущим. Просьба начальника, вызвав возмущение, напомнила бессознательному Вероники о возмущении видом и поступком матери. Лицо Вероники воспроизвело мимику, которую она не могла позволить себе при матери: «Как она посмела предстать передо мной в таком виде?!!». В данном случае вытесненная реакция на вид и поступок матери была смещена на начальника.
Рис.3. Отвращение.
Эпизод третий. Ещё одна симптоматическая реакция произошла во время просмотра теленовостей, из которых Вероника узнала о крупной катастрофе с большим числом жертв. Она легкомысленно подумала, что с ней такого не случится. Однако ее лицо почему-то выразило ужас, не соответствующий этим мыслям.
Рис. 4 Ужас.
На бессознательном уровне катастрофа напомнила Веронике об ужасе перед матерью ужасными последствиями, связью со смертью. Её психика вновь регрессировала к состоянию психотравмы и воспроизвела глубинные неотреагированные чувства к матери.
Выше описанные симптоматические реакции свидетельствуют о бессознательной фиксации Вероники на травме, неосуществленная реакция на которую регулярно терпит смещение. В различных ситуациях, чем-то напоминающих травматическую, мимика и чувства воспроизводят ужас, возмущение, отвращение, скорбь, которые Вероника не смогла отреагировать в ответ на ужасный вид и поступок матери.
Изоляция.
Эпизод четвёртый. Однажды, когда Вероника отвлеклась от симптомов и чувствовала себя вполне привлекательной, её сфотографировала подруга. Увидев фото, Вероника была обескуражена: её лицо было вытянуто и выражало скорбь. Она огорчилась и подумала, что надо лучше регулировать мимику.
Рис 5. Женский портрет неизвестного художника XIVв..
Из этого рассказа следует, что когда Вероника забывала подавлять свою мимику, её лицо непроизвольно выражало то, что бессознательно ей хотелось выразить. В данном случае мимическое состояние скорби проявилось в изолированном от чувств виде.
Эпизод пятый. Вероника утверждает, что когда она просыпается, ее лицо почему-то выражает скорбь, которую она не ощущает эмоционально. Через несколько минут выражение лица приходит в соответствие с эмоциональным фоном.
Во сне и в приближенных ко сну состояниях защиты ослабевают, на смену вытеснению может приходить более слабая защита – изоляция. Выражение скорби на лице Вероники после сна можно интерпретировать как результат изоляции мимической реакции на травму.
Сновидение.
За цепочку этих воспоминаний Вероника вытащила из своей памяти сновидение, приснившееся ей, когда она уже страдала от невроза. Образ сновидения был не зрительным, а проприоцептивным. Вероника ощутила, как мышцы ее лица непроизвольно расслабляются, лицо вытягивается. Эмоционального аффекта при этом не было.
Веронике приснились такие же мышечные ощущения, как в эпизодах смещения, только в изолированном виде. С точки зрения теории сновидений З.Фрейда можно утверждать, что сновидение Вероники осуществляло вытесненное желание отреагировать мимически на страшный вид матери.
Согласно З.Фрейду, при вытеснении аффект отделяется от своего представления [10]. Некоторые симптоматические реакции Вероники свидетельствуют о том, что не только аффект отделился от представления, но мимическая и эмоциональная составляющие аффекта отделились друг от друга. В результате мимическая реакция на травму иногда проявляется в изолированном виде. Процесс психоаналитической терапии должен воссоединить эти отделенные друг от друга части неосуществленной реакции в единую структуру в сознании пациентки.
Идентификация с агрессором.
Своё лицо Вероника назвала «крокодилом», а лицо матери после операции она уподобила утопленнику, который долго пролежал под водой. Оба предмета сравнения долго остаются под водой и оба вызывают страх. Их сходство может свидетельствовать о том, что в бессознательном Вероника отождествила себя с матерью.
На сознательном уровне под «крокодилом» Вероника подразумевала уродство, но на уровне коллективной психики крокодил символизирует не уродство, а смертельную опасность.
Крокодил – крупный хищник, который может подолгу оставаться под водой. Он прожорлив, как ночь, поглощающая солнце. В сказках символизирует агрессию, опасность, убийство. В глубинной психологии крокодил является символом негативной внутренней энергии, злобной жизненной установки в глубине коллективного бессознательного [3].
Сравнение с крокодилом свидетельствует об использовании Вероникой бессознательного защитного механизма идентификация с агрессором. Этот механизм, выделенный А.Фрейд, используется при столкновении с внешней опасностью, такой как физическая агрессия или критика со стороны авторитета. Идентифицируясь с агрессором, субъект приписывает себе акт агрессии и подражает физическому или моральному облику агрессора или заимствует символы его власти. Наблюдаемое при этом поведение представляет результат оборачивания ролей – жертва представляет себя агрессором [9].
Страшная мать с красными глазами, осуждающая и упрекающая Веронику, воспринималась ею как агрессор. Взаимно-ответной реакцией на внешнюю опасность стала идентификация с этим агрессором. Веронике пришлось самой превратиться в «крокодила», чтобы защититься от матери. В результате Вероника сменила роль жертвы на роль агрессора.
Обращение в противоположность. Обращение против себя.
Механизм обращения ролей З.Фрейд относил к «обращению влечения в свою противоположность» и рассматривал совместно с механизмом «обращением влечения против себя» на примерах садизма-мазохизма и эксгибиционизма – вуайеризма. Согласно З.Фрейду, оба механизма могут осуществляться как в прямом, так и в противоположном направлении. Превращение жертвы в агрессора может смениться превращением агрессора в жертву. Обращение влечения с «Я» на внешний объект может смениться обращением влечения с объекта на «Я» [11] .
Бессознательное Вероники использовало именно эти защитные механизмы в психотрамирующей ситуации.
Сначала Вероника была жертвой поступка матери, она воспринимала ужасную мать как агрессора, угрожающего ее благополучию. Защищаясь от матери, Вероника бессознательно сменила роль жертвы на роль агрессора, превратившись в «крокодила». «Крокодил» стал символом агрессивного влечения Вероники к матери.
На уровне индивидуального сознания Вероника однозначно осуждала мать и ни в чём не винила себя. Однако на коллективном уровне негативное отношение к родителям осуждается человеком.
«Глаз, насмехающийся над отцом и пренебрегающий покорностью к матери, выклюют вороны дольние, и сожрут птенцы орлиные» [Прит. 30, 17]. Подобные установки у каждого человека унаследованы филогенетически и содержатся на коллективном уровне бессознательного [17]. Поэтому бессознательно Вероника осудила себя за негативное отношение к матери и вновь сменила роль агрессора на роль жертвы, на этот раз – жертвы самоосуждения.
Бессознательно она стала испытывать ужас и отвращение к самой себе за ужас и отвращение к матери. В итоге агрессивное влечение к матери было перенаправлено Вероникой на свою собственную личность.
Бессознательный конфликт.
Психическое содержание, однажды попав в бессознательное, сохраняется в нем навсегда [10]. Поэтому агрессивное влечение к матери, продолжая существовать в бессознательном Вероники, вступило в конфликт с противоположным агрессивным влечением к самой себе.
Постоянная борьба Вероники со своей мимикой явилась выражением на соматическом (мышечном. мимическом) уровне внутрипсихического конфликта между ужасным отношением к матери и ужасным отношением к самой себе за ужасное отношение к матери.
Уровни защит.
Исследование Вероники выявило несколько уровней защит.
1. Первый уровень защит – реактивное образование против деструктивного влечения к матери, против желания видеть её мертвой. Проявлением этой защиты стали чрезмерность ужаса и скорби и иллюзорное видение утопленника.
2. На втором уровне произошла «защита нападением» – идентификация с агрессором. Она проявилась у Вероники в отождествлении себя с крокодилом.
3. Третий уровень – вытеснение аффекта (ужаса, скорби), смещение аффекта, изоляция егомимической составляющей.
4. Четвёртый уровень – обращение (агрессивного) влечения против себя, обращение (агрессивного) влечения в свою противоположность. Вероника бессознательно осудила себя за агрессивное отношение к матери и перенаправила агрессию против себя, тем самым сменив роль агрессора на роль жертвы.
5. Пятый уровень – вытеснение конфликта между агрессивным влечением к матери и агрессивным влечением к себе.
Заключение.
В последнее время в средствах массовой информации раздается всё больше голосов о том, что многие известные артисты умерли от рака вследствие искусственного омоложения стволовыми клетками, полученными из абортивного материала (см., напр., [2], [6], [7], [8]). В интернете появляются статьи с названием: «Смерть невинно убиенных младенцев преследует эстрадных кумиров» [4].
Используя искусственное омоложение для продления своей молодости, люди получают больше успеха в любви, в профессии, в других сферах жизни, чем им положено природой. Но не отнимается ли, действительно, похищенная у судьбы молодость и красота у кого-то другого?
Мы рассказали историю о том, как мать не захотела нести свой крест, не такой уж и тяжелый, который несут все люди, переживающие возрастные изменения. И тогда этот крест свалился на дочь, лишив её положенных в её возрасте красоты и благоденствия. «Сколько чего у одного тела отнимается, столько же присовокупится к другому» (М.Ломоносов). История болезни нашей пациентки чётко продемонстрировала эту кармическую связь.
Библиографический список:
- Егорова Ю.Е. Тайны Анны О./ PSY.MEDIA. Онлайн-журнал о психологии и психоанализе. Проект ВЕИП: [Электронный ресурс]. URL: https://psy.media/tainy-anny-o/ (Дата посещения 25.04.2020г.)
- Калинин В. Доказано существование раковых стволовых клеток. /Инновационный проект по борьбе со старением: [Электронный ресурс]. URL: http://www.vechnayamolodost.ru/articles/drugienaukiozhizni/raskndda/ (Дата посещения 24.04.2020г.).
- Крокодил /Краткая энциклопедия символов: [Электронный ресурс] URL: http://www.symbolarium.ru/index.php/%D0%9A%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%BB (Дата посещения 24.04.2020г.)
- Мямлин К.Смерть невинно убиенных младенцев преследует эстрадных кумиров. /Институт высокого коммунитаризма. [Электронный ресурс]. URL: http://communitarian.ru/publikacii/filosofiya_antropologii/smert_nevinnoubiennyh_mladencev_presleduet_estradnyh_kumirov_25062015/
- Психиатрия. Под ред. Незнанова Н.Г. и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 612 с.
- Солодовникова М. «Чужая» опухоль: стволовые клетки могут стать раковыми. /Милосердие.ru: [Электронный ресурс]. URL: https://www.miloserdie.ru/article/chuzhaya-opuhol-stvolovye-kletki-mogut-stat-rakovymi/ (Дата посещения 08.05.2020г.)
- Стволовые клетки вызывают рак /Лекарь: [Электронный ресурс]. URL:https://zen.yandex.ru/media/500/stvolovye-kletki-vyzyvaiut-rak-5d7e7da7433ecc00ad267732?utm_source=serp (Дата посещения 07.05.2020 г.).
- Стволовые клетки – причина смерти российских звезд. Омоложение стволовыми клетками /Meduniver.com/ Всё по медицине: [Электронный ресурс]. URL: https://meduniver.com/Medical/profilaktika/stvolovie_kletki_kak_prichina_smerti.html (Дата посещения 07.05.2020 г.).
- Фрейд А. Психология Я и защитные механизмы. Пер с англ. М.: Педагогика, 1993 г.
- Фрейд З. Бессознательное /Фрейд З. Основные психологические теории в психоанализе. Очерк истории психоанализа: Сборник. СПб., «Алетейя», 1998, с 151 – 193.
- Фрейд З. Влечения и их судьба. / Фрейд З. Основные психологические теории в психоанализе. Очерк истории психоанализа: Сборник. СПб., «Алетейя», 1998. с. 124 – 150.
- Фрейд З. О нарциссизме. [Электронный ресурс] URL:. https://www.6lib.ru/books/read/o_narcizme-18180 (Дата посещения 23.04.2020).
- Фрейд З. Сексуальность в этиологии неврозов /Фрейд З. Собрание сочинений. Том 5. Сексуальная жизнь. М.: Фиpма-CТД, 2006. c. 15-35/Проект «Весь Фрейд» Ранний Фрейд : [Электронный ресурс]. URL: https://freudproject.ru/?p=7370 (Дата посещения 20.04.2020).
- Фрейд З. Случай Анны О. /Фрейд З. Знаменитые случаи из практики. М.: Когито-Центр, 2007. С. 9-40.
- Фрейд З. Толкование сновидений. СПб: Азбука-классика, 2004.
- Фрейд З. Торможение. Симптом. Cтрах. // В кн. З.Фрейд. Собрание сочинений в 10 томах. Том 6. Истерия и страх. М: Фирма СТД, 2006.
- Фрейд З.. Я и Оно. СПб: «Азбука-классика», 2014.
Автор: Юлия Егорова
Медицинский психолог, психолог-психоаналитик