По данным Всемирной Организации Здравоохранения депрессия является одним из самых распространённых психических заболеваний – депрессией страдает 350 млн. человек разных возрастов во всём мире [1]. Депрессия может приводить к множеству негативных последствий, включая проблемы с соматическим здоровьем и социально-психологической адаптацией. Наибольшую угрозу представляет связанный с депрессией риск самоубийства. Каждый год около 800 тыс. человек заканчивают жизнь самоубийством, находясь в состоянии депрессии. Страдающие депрессией пациенты демонстрируют слабый отклик на интервенции как медикаментозные, так и психотерапевтические и высокий процент рецидивов заболевания. Почти 40% пациентов с хронической депрессией получают статус «невосприимчивых к лечению» [2].
В силу описанных особенностей разработка и оценка эффективных способов лечения депрессии продолжает оставаться актуальным вызовом для психологов, психотерапевтов, психиатров и других специалистов общественного здравоохранения.
Эффективность терапевтических подходов к лечению депрессии
На сегодняшний день когнитивно-поведенческая терапия получила повсеместное распространение и признание в качестве психотерапевтического лечения депрессии. Наиболее авторитетные клинические руководства, включая ВОЗ, Британский Национальный Институт Здравоохранения, Ассоциацию Психиатрии и Психотерапии Германии, Американскую Психиатрическую Ассоциацию и руководство по лечению биполярного расстройства Канады на протяжении уже многих лет рекомендуют в качестве терапии депрессии сочетание антидепрессантов и когнитивно-поведенческой терапии в различных её модификациях [3, 4, 5]. В научных исследованиях, особенно сравнительных, указывая, что испытуемые получали «стандартное» лечение (treatment-as-usual) имеется в виду, что был проведён курс когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с медикаментозным лечением.
Такое положение дел связано с действительно большими заслугами представителей когнитивно-поведенческой терапии, изначально разрабатываемой в трудах Арона Бека и Альберта Эллиса именно для лечения депрессивных расстройств. Помимо прочих достоинств, таких как измеримость, валидность, чёткие сроки и ориентация на результат, когнитивно-поведенческая терапия всегда опиралась на надёжный научный бэкграунд: каждый год выходят сотни исследований эффективности когнитивно-поведенческой терапии, разрабатываются новые подходы, интегрирующие как опыт других направлений психотерапии, так и различные духовные практики. Например, повышение осознанности и медитация в когнитивно-поведенческой терапии «третьей волны». Итоги каждой декады подводит мета-анализ: в 80-ых, 90-ых и 2000-ых годах мета-анализ исследований эффективности когнитивно-поведенческого подхода подтвердили его терапевтический потенциал при лечении депрессии [6,7,8].
Однако большинство исследований ограничивается измерением результатов терапии непосредственно после окончания лечения, тогда как именно устойчивость и длительность изменений является подлинным показателем эффективности психотерапии. Здесь обнаруживается наиболее уязвимое место когнитивно-поведенческого подхода – низкая эффективность в долгосрочный период. В мае 2015 года был опубликован мета-анализ 70 исследований эффективности когнитивно-поведенческой терапии в лечении депрессии проведённых с 1977 по 2014 годы. [9]. Авторы сфокусировались на анализе долгосрочных результатов когнитивно-поведенческой терапии депрессии и обнаружили тенденцию к линейному снижению положительных результатов после окончания лечения.
Как отмечают представители Кокрейновского сотрудничества [1], при таком количественном перевесе исследований эффективности когнитивно-поведенческой терапии достоверные сравнения с другими подходами существенно затруднены. В наименьшей степени на научной арене представлены исследования эффективности психоаналитической и гуманистической терапий [10].
Психоаналитическая терапия, развивавшаяся в общем потоке психоаналитических идей и психоанализа как научной дисциплины, является истоком всех психотерапевтических практик. Однако психоаналитики редко когда пытались научно обосновывать и доказывать эффективность терапевтического потенциала психоанализа, хотя имплицитно всегда подразумевалось, что именно психоанализ способен добиваться наиболее глубоких и устойчивых изменений. Казалось, что такие особенности психоаналитической терапии, как длительность и приватность отношений, работа с бессознательным и переносом едва ли поддаются измерениям.
Однако с конца 2000-ых годов стали появляться отдельные исследования эффективности психоаналитической и психодинамической терапии. Так, исследование 2008-го года описывало выраженные и устойчивые позитивные изменения после долгосрочной (около 50 сессий) психодинамической терапии депрессии [11]. Анализ эффективности краткосрочной психодинамической терапии депрессии, проведённый в 2010-ом году показал, что непосредственно после завершения лечения другие формы терапий показывают лучшие результаты, которые, однако, начинают линейно снижаться со временем, тогда как результаты, достигнутые после краткосрочной психодинамической терапии, сохраняются как минимум по истечении года после окончания лечения [12]. В 2012 году вышло в свет исследование, описывающее изменения префронтальной лимбической функции, зафиксированные магнитно-резонансным томографом после 15 месяцев психодинамической терапии и сопровождающиеся значительным прогрессом в лечении депрессии [13].
Лонгитюдное сравнительное исследование эффективности когнитивно-поведенческой терапии и долгосрочной психоаналитической/психодинамической терапии, осуществлённое в 2012-ом году, оценивало состояние пациентов до, после и через 3 года после терапии [14]. В связи с тем, что долгосрочная психоаналитическая терапия показала значительно более устойчивые и выраженные изменения через три года после окончания лечения, авторы исследования предлагают задуматься о так называемом «эффекте дозы». Большинство клинических руководств рекомендуют «стандартный» курс психотерапии, состоящий из 8-15 сеансов, тогда как в силу трудностей вовлечения в отношения и установления терапевтического контакта депрессивные пациенты могут нуждаться в большем количестве сеансов для достижения положительного эффекта лечения.
В 2014 году эта же группа авторов задалась вопросом: связана ли эффективность психоаналитической терапии депрессии с преимуществами техники или является результатом более высокой «дозы»? При поддержке Департамента психосоматической медицины и психотерапии Технического университета Мюнхена были исследованы три группы пациентов – проходящие курс когнитивно-поведенческой терапии (от 19 до 100 сеансов), психодинамической терапии (от 18 до 218 сессий) и психоаналитической терапии (от 58 до 356 сеансов) [15]. Лечение осуществляли 21 терапевт со средним опытом работы 15 лет, 14 психоаналитически и психодинамически ориентированных и 7 когнитивно-поведенческих терапевтов. Состояние пациентов оценивалось до и после лечения, а также спустя 1, 2 и 3 года после окончания терапии. Процесс терапии фиксировался на аудиозаписи и оценивался посредством Q-теста. Анализ полученных данных показал, что прогресс пациентов в межличностных отношениях и улучшение самочувствия сразу после окончания лечения позитивно коррелирует с количеством сеансов. Более отдалённые по времени позитивные результаты терапии, согласно выводам авторов, связаны с психоаналитической техникой.
Наконец в октябре 2015 года при поддержке Тэвистокской клиники в Лондоне проведено исследование эффективности долгосрочной психоаналитической терапии «невосприимчивых к лечению» депрессивных больных [16]. Для участия в исследовании были отобраны 129 пациентов с официально установленным по DSM-IV диагнозом «большое депрессивное расстройство» и опытом как минимум двух безуспешных попыток непсихоаналитического лечения от депрессии. Выборка была разделена на две группы: контрольная группа получала лечение, рекомендуемое Британским Национальным Институтом Здравоохранения, то есть антидепрессанты в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией; экспериментальная группа получала такое же медикаментозное лечение и проходила психоаналитическую терапию. Лечение осуществляли 22 психоаналитических терапевта со средним опытом 17,5 лет. Процесс терапии протоколировался путём аудиозаписей и Q-теста. Оценка результатов производилась через 18, 24 и 48 месяцев после окончания лечения.
К моменту завершения эффективность терапии в обеих группах была примерно одинаковой – частичная ремиссия у 32,1% пациентов в «психоаналитической» группе и у 23,9% в контрольной. Значимые различия стали проявляться лишь спустя 24 месяца после окончания лечения. В группе, получавшей психоаналитическое лечение, стабильная ремиссия наблюдалась у 38,8% пациентов спустя 24 месяца, у 34,7% спустя 30 месяцев, у 30% спустя 42 месяца. В контрольной группе ремиссия зафиксирована у 19,2% пациентов спустя 24 месяца, у 12,2% спустя 30 месяцев, у 4,4% спустя 42 месяца. Также были обнаружены значимые различия в количестве участников, с которых был снят психиатрический диагноз большого депрессивного расстройства: 44% спустя 42 месяца в группе длительной психоаналитической терапии и 10% в контрольной группе. Кроме того, несмотря на то, что обе группы получали одинаковое медикаментозное лечение, в контрольной группе пациенты чаще находились под наблюдением психиатров или медиков. По окончании исследования участники из группы психоаналитической терапии чаще продолжали дальнейшее лечение у психодинамически ориентированных терапевтов.
Европейская Психиатрическая Ассоциация в 2016 году предприняла попытку объективной оценки эффективности лечения депрессии разными психотерапевтическими подходами. В новом руководстве по лечению хронической депрессии проводится обзор более десятка видов терапий, включая когнитивно-поведенческую, психоаналитическую, интерперсональную, схема терапию, терапию повышением осознанности, поддерживающую терапию и т.д. [2]. В руководстве отмечается, что когнитивно-поведенческая терапия по-прежнему является наиболее эмпирически подтверждённым и обоснованным с научной точки зрения подходом к лечению депрессии. В силу недостаточности научной представленности Европейская Психиатрическая Ассоциация пока не может рекомендовать для лечения депрессии другие терапевтические подходы. Однако в свете появляющихся новых данных Ассоциация рекомендует обратить внимание на возможности психоаналитической терапии в достижении устойчивых долгосрочных результатов лечения депрессии, а также задуматься о необходимости увеличения сроков терапии.
Заключение
Формируя сборники официальных рекомендаций по лечению психических расстройств, организации здравоохранения ориентируются на научные исследования и эмпирические подтверждения эффективности той или иной формы терапии. Во многом благодаря научно-исследовательской и публикационной активности представителей когнитивно-поведенческого подхода данная форма терапии получила статус универсального и повсеместно рекомендуемого психотерапевтического средства для лечения не только депрессии, но и других психических заболеваний, несмотря на доказанную низкую эффективность в долгосрочный период. Официальные клинические руководства и сообщества независимых исследователей подчёркивают, что лидирующие позиции когнитивно-поведенческой терапии связаны также и с низкой научно-исследовательской активностью представителей других терапевтических подходов, в частности, гуманистического и психоаналитического направлений
Психоаналитическая терапия создаёт условия для глубоких и устойчивых изменений. И хотя особенности психоаналитической терапии сопряжены с определёнными трудностями для эмпирического подтверждения её эффективности, отдельные примеры последних лет показывают, что такая работа может быть проделана. Для этого необходимо объединить ресурсы крупных психоаналитических центров и институтов, опыт психоаналитических терапевтов и усилия учёных, владеющих технологиями проектирования, проведения и предоставления результатов исследований. Представляется, что в результатах подобной работы заинтересованы все стороны и в особенности пациенты с депрессией, получающие статус «невосприимчивых к лечению» после одного или двух курсов «стандартной» терапии, теряющей эффективность сразу после окончания лечения.
Статья опубликована в сборнике научных статей, посвящённому 160-летнему юбилею со дня рождения Зигмунда Фрейда, 25-летию Восточно-Европейского Института психоанализа и 10-летию студенческого научного общества ВЕИП:
Толкачева О.Н. Эффективность психотерапии депрессии: обзор исследований// Эпоха психоанализа: теория и практика. Книга 1 серии «Эпоха психоанализа». Спб.: ВЕИП, 2016, с. 250-258
Литература
- Официальный сайт World Health Association.
- European Psychiatric Association Guidance on psychotherapy in chronic depression across Europe//European Psychiatry. 33, (2016), 18–36
- Depression in adults: recognition and management. National Institute for Health and Care Excellence; April, 2012.
- Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, APA; 2010.
- Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2013.
- Dobson, K. S. (1989). A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 414–419.
- Hollon, S. D., Shelton, R. C., & Loosen, P. T. (1991). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 88–99.
- Cuijpers, P., Dekker, J., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2009). Adding psychotherapy to pharmacotherapy in the treatment of depressive disorders in adults: A meta-analysis. Journal of Clinical Psychiatry, 70, 1219–1229.
- Malterer Johnsen, T. J., & Friborg, O. (2015, May 11). The Effects of Cognitive Behavioral Therapy as an Anti-Depressive Treatment is Falling: A Meta-Analysis. Psychological Bulletin. Advance online publication.
- Shinohara K., Honyashiki M., Imai H., Hunot V., Caldwell D.M., Davies P., Moore T.H., Furukawa T.A., Churchill R. Behavioural therapies versus other psychological therapies for depression// Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 16;10:CD008696.
- Leichsenring F, Rabung S. Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. JAMA 2008;300:1551–65.
- Driessen E, Cuijpers P, de Maat SC, Abbass AA, de Jonghe F, Dekker JJ. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a metaanalysis. Clin Psychol Rev 2010;30:25–36
- Buchheim A, Viviani R, Kessler H, Kachele H, Cierpka M, Roth G, et al. Changes in prefrontal-limbic function in major depression after 15 months of longterm psychotherapy. PLoS One 2012;7:e33745.
- Huber D, Zimmermann J, Henrich G, Klug G. Comparison of cognitivebehaviour therapy with psychoanalytic and psychodynamic therapy for depressed patients — a three-year follow-up study. Z Psychosom Med Psychother 2012;58:299–316
- Zimmermann J, Loffler-Stastka H, Huber D, Klug G, Alhabbo S, Bock A, et al. Is it all about the higher dose? Why psychoanalytic therapy is an effective treatment for major depression. Clin Psychol Psychother 2014.
- Fonagy P, Rost F, Carlyle JA, McPherson S, Thomas R, Pasco Fearon RM, et al. Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: the Tavistock Adult Depression Study (TADS). World Psychiatry 2015;14:312–21.
[1] Cochrane Collaboration – независимая некоммерческая организация, исследующая эффективность медицинских практик.
