В статье рассматриваются сходства и различия депрессивного и истерического типа пациентов в их отношении к либидинозному объекту (и замещающему его терапевту). Показан механизм развития депрессии в результате интроекции объекта из-за страха его утраты.
В статье хотелось бы рассмотреть некоторые аспекты терапии депрессивных пациентов. В психоанализе различаются два типа личности: анаклитический и интроективный. Считается, что анаклитический тип формируется на более ранних стадиях развития, чем интроективный (примерно 4—6 месяцев). В статье речь пойдет только о пациентах с анаклитическим (зависимым) типом в сравнении с истерическим типом личности.
Необходимо отметить, что имеются принципиальные различия между депрессивным типом личности и депрессией как расстройством (состоянием), хотя общие признаки депрессии и симптоматика будут проявляться в обоих случаях. При депрессии как состоянии депрессивные симптомы и проявления имеют локальный характер и скорее привязаны к какой-либо конкретной жизненной ситуации. У пациента с депрессивным типом личности определенные паттерны поведения, связанные с депрессивными проявлениями, наблюдаются в течение всей жизни, хотя при этом у него может не быть зафиксировано депрессивного расстройства личности.
У депрессивного пациента, по наблюдениям Радо, существует «призыв» к терапевту, требование приблизиться, двигаться в его сторону. Похожий «призыв», по наблюдению Лоуэна и Фенихеля, существует и в терапии с истерическими пациентами. Функционально «призывы» схожи, но их смысловое значение принципиально различно. Именно анализ этих различий и лег в основу статьи.
При истерии «призыв» связан с тем, что при отсутствии внешнего объекта истерик испытывает ощущение пустоты, отсутствия наполненности, стимула к жизни. Так же, как и депрессивный, истерический пациент может чувствовать бессмысленность жизни и окружающего мира. Только отражаясь в глазах другого, он начинает чувствовать себя как наполненного и видеть яркие краски мира.
При депрессии, которую можно трактовать как маленькую смерть, у пациента теряется смысл жизни, происходит серьезное снижение либидо. В этом смысле «призыв» истерика и депрессивного пациента схожи. Некоторые признаки анабиоза, замирания либидо будут подобны, но их причины и проявления будут различны.
Истерик разочарован в первичном объекте, но разочарование не является смертью, поэтому появление объекта, внешнего стимула активно запускает жизнь истерика. В случае депрессивного пациента иная ситуация: он не разочарован, он брошен и оставлен. У него нет выбора, он «умирает», и ему очень рано приходится обращаться к самому себе. Из-за этого и будут проявляться существенные различия в «призыве», и потому при приближении аналитика депрессивный пациент отталкивает его, не подпуская к себе.
В соответствии с мыслями некоторых теоретиков объектных отношений (например, Фэйрнберна), а также Райха, интроецируется фрустрирующий объект, объект, который нестабилен, не удовлетворяет потребности. Объект интроецируется как следствие страха утраты объекта.
Депрессивный пациент, вследствие ранней утраты объекта (обычно это эмоционально или реально отсутствующая мать, например, по причине болезни) интроецируя «плохой» объект, наказывает и себя, и внутренний объект, так как внешний объект отсутствует.
Фэйрнберн пишет: «Любая фрустрация в объектных отношениях функционально эквивалентна потере объекта (частичного или целостного), и поскольку действительная потеря объекта (например, вследствие смерти и тому подобного) обычно приводит к серьезной депрессии, потеря объекта может быть рассмотрена в качестве основной травмы, вызывающей депрессивное состояние» [2].
Депрессивный пациент наказывает себя из-за того, что он «плох». Умирание (убийство либидо) — это самая большая степень наказания, ненависти к себе. Фэйрнберн цитирует слова Макбета: «Раз не мог я стать любовником, стану я убийцей».
Трагедия депрессивного пациента заключается в том, что у ребенка возникает идея, что его не любят из-за плохости и деструктивности. Он настолько плох, что от него отказались, поэтому он становится убийцей, убийцей самому себе.
В случае депрессивного пациента также существует огромный страх проявления прямой агрессии к внешнему объекту, это связано со страхом уничтожения внешнего объекта, который и без того отсутствует, то есть утрачен в фантазиях депрессивного пациента. Разница в «призывах» у истерика и депрессивного пациента заключается в том, что депрессивный пациент долгое время отвергает предложенную помощь даже при том, что терапевт стабилен и надежен.
Почему происходит это отвержение? Поскольку либидо депрессивного пациента практически в анабиозе вследствие наказания — убийства себя; депрессивный пациент очень ригиден. Он не может откликнуться быстро, возвращение из мира мертвых требует времени.
Депрессивному пациенту необходимы сильные эмоции, чтобы наполниться и ожить, а поскольку любая фрустрирующая ситуация (например, отъезд терапевта в отпуск) воспроизводит травматический паттерн «бросания» и выглядит в чувствах пациента как «бросание навсегда», то допустить привязанность невозможно; объект должен показать, что он не может быть уничтожен отвержением, он должен противостоять и быть живым, наполненным жизнью и показывать свою жизнь, чтобы депрессивный пациент мог реконструировать, а скорее — создать внутренний «хороший объект». Любые эмоции объекта (терапевта) показывают, что тот жив.
В казахском фольклоре существует поверье: над умершим батыром должна пройти девственница, и если он настоящий батыр — то он протянет руки и оживет. Но на самом деле неважно, оживет ли он сразу: то, что девственница прошла, оставляет шанс для возрождения; в пределах вечности не имеет значения, сколько пройдет времени перед оживлением, важен сам шанс на это оживление (хотя, конечно же, если батыр не поднимает руки, это значит, что девушка не настоящая девственница и ее надо наказать).
В условиях терапии терапевт не применяет стандартной тактики ко всем пациентам. Каждое действие терапевта, его интерпретации уникальны. Общей является необходимость для депрессивного пациента почувствовать наличие у терапевта эмоций как проявления жизни. Возможно, в процессе терапевтической работы терапевту необходимо будет пройти через собственное отчаяние и чувство бессилия и бесполезности предпринимаемых попыток помочь депрессивному пациенту. Все попытки могут отвергаться, в жизни пациента долгое время все будет плохо, бессмысленно, и ничего не изменится. Не получится одним поцелуем, моментально, как в сказке про мертвую царевну, «оживить», вдохнуть жизнь. Но магия поцелуя, который является соблазнением пациента к жизни, присутствует в работе постоянно, позволяя в будущем дать яркость красок, красоту и смысл этому миру в глазах пациента.
Евгения Гайдученко
Практикующий психоаналитик
Член правления ЕКПП-Россия, преподаватель и менеджер по развитию Восточно-Европейского Института Психоанализа
Эксперт-психолог проекта 6pi.ru