Психодинамические аспекты бруксизма

За последний год увеличивается интерес о наличии взаимосвязи между височно-нижнечелюстными расстройствами, орально-двигательной неосознаваемой дневной, ночной парафункциональной активности (бруксизм) и психологическими факторами. 

Бруксизм является формой неосознанной орально-двигательной активности. Включает не только скрежетание и стискивание зубов, но и другие оральные привычки полости рта, такие как кусание ногтей, выталкивание языка, сжатие челюсти и др. В результате у пациента возникают боли в жевательных мышцах, головная боль, мышечная усталость, износ зубов, повышенная чувствительность зубов, «зубчатый язык», плече-лопаточный синдром, повышенная усталость, тревожность, утреннее состояние разбитости, беспричинные ночные пробуждения о причинах которых они сразу не догадываются.

Нам как психоаналитикам следует учитывать патофизиологию (неврологическую, морфологическую, нейробиологическую), но конечный пункт психоаналитического познания —  влечения. Нас интересует психическая репрезентация влечений, но не физиологическая. «Глубже» влечений начинается морфология и неврология (неправильный прикус, дисфункция ВНЧС, наличие МФБС), не являющиеся объектами аналитического рассмотрения. Поэтому вспоминая заповедь З. Фрейда, который призывал нас психоаналитиков ни в чем не вступать с физиологией в противоречие, однако притом держаться от нее на почтительном расстоянии, ограничивая свои наблюдения психическим, делая акцент на психическую реальность пациента.  Зигмунд Фрейд добавил свои несколько слов в понимание скрежета зубов по ночам и стискивание зубами днем и сказал, что это связано с психосексуальным развитием человека, а точнее продолжим вслед за ним оральной стадией, и орально-садистической фазой.

 Говоря про бруксизм, возникает целый спектр аналитических вопросов: 

• существуют ли «особые эмоции», связанные с появлением болевого поведения, ночного бруксизма?  
• Существует ли специфика психического функционирования пациента с бруксизмом? 
• Является ли бруксизм «адаптивной реакцией» или стрессовой регрессией? Если «Да», то как в психическое функционирование, ее экономику вписывается данная реакция? 
• Если бруксизм имеет значительную эмоциональную составляющую в своей этиологии, можно ли лечить бруксизм с помощью психоанализа и психотерапии? Если «Да», то какое лечение может эффективно лечить бруксизм и его причины? 

Показано, что частота психических расстройств, сопровождающих бруксизм, составляла 66–76%, – это тревожный спектр состояний, также присутствуют атипичная депрессия, соматоформное расстройство и ипохондрия.

Из повседневной психотерапевтической практики нам с вами известно, что чрезмерное восприятие ситуаций как стрессовых, постоянное беспокойство (гипермобилизация) способствуют скрежету или/и стискиванию зубов, увеличивая мышечное напряжение, и негативно влияют на бруксизм. Пациенты, страдающие бруксизмом, могут быть агрессивны и тревожны. Было показано, что у пациентов с бруксизмом есть трудности выражать такие эмоции как тревога, гнев, ненависть, агрессию или либидинозные желания.   

У данных пациентов при обследовании с помощью MMPI наблюдаются высокие показатели по истерии (Hy), депрессии (D) и ипохондрии (Hs). Причем эти показатели увеличиваются с тяжестью бруксизма, приводя к заострению данных черт.

Истерия и бруксизм имеют некоторые общие психофизиологические механизмы.   Наличие у пациента с истеризацией (Hy) бессознательной потребности в наказании тесно связано с депрессией и формирование симптомов функционального характера. 

Болезнь, недуг возникает в результате соматизации психических/эмоциональных сил, влияющих на состояние иммунной, эндокринной и нервной системы. Симптомы истерического характера не связаны с органической патологией, но влекут за собой имитацию (подобие) органического заболевания.  

Истерический пациент выражает боль, неудовлетворенность, конфликт в приемлемых формах для другого человека — телесной болезни. Пациент приносит страдание, используя различные системы и механизмы для поддержания важных связей с внутренними и внешними объектами, и для того, чтобы направить чрезмерную агрессию и враждебность внутрь, чтобы рассеять чувство вины и наказания. 

Разнообразие симптомов, близких и отдаленных к основным органам/системам, включая желудочно-кишечный тракт, головные боли, фибромиалгию, можно увидеть у пациента с истерией, который отрицает ненависть, гнев, и заболевает вместо того, чтобы начать сознательно чувствовать и говорить о себе и про себя.  

У пациентов с высокой истеризацией (Hy) наблюдается повышенная чувствительность к болевым ощущениям, и часто выражают психосоциальные конфликты через местную отдаленную боль, а не конкретные болевые феномены. 

 При истерии и психосоматическом функционировании присутствует общее — это бессознательная агрессия и потребность страдать. Симптомы у таких пациентов следует интерпретировать как альтернативу чувства вины. Можно предположить, что такие пациента используют чрезмерное кусание, стискивание зубов, чтобы подавить свой гнев, что приводит к увеличению количеств мест боли (обратите внимание на тонус в скулах, шее, головные боли, плечи), локальных и удаленных от жевательной системы. Поэтому, следует запомнить, что наличие у пациента большого числа местных жалоб на боль, напряжение, которое они часто сами не замечают, часто соответствует высоким показателям истерии. 

У пациента с ночным бруксизмом при высокой истеризации (Hy) оральное поведение может носит ряд особенностей. Например, использование зубов для вытеснения гнева, ненависти, враждебности и агрессии. У данных пациентов наблюдаются нервно-мышечные проявления на лице, голове, шее. Ряд оральных привычек и стискивание челюсти, которые они часто не замечают.  Если и замечают, то только на основе мышечной боли, напряжения, изнашивании зубов, усталости.  

Мы знаем, что истерия тесно связана с оральной стадией развития. Агрессия и враждебность у пациента с истеризацией высвобождается посредством «агрессивного укуса». 

Кроме того, сильное прикусывание зубов может иметь символическое значение, регрессии/фиксации на оральной стадии развития, когда прорезываются зубы и ребенок учиться быть враждебным и перенаправлять агрессию, разочарование на внешние объекты, которые он может кусать и с которыми может манипулировать. 

Во время орально-садистической фазы ребенок учиться кусаться изо всех сил. Не все укусы на этой стадии имеют определенную садистическую окраску, но они легко сливаются с действительно агрессивными импульсами. Ребенок начинает все больше и больше использовать свои зубы в прямом нападении и защите в качестве яркой реакции на разочарование.  

Кусание губ, стискивание зубов, кусание кожи внутри рта во взрослой жизни позволяет человеку хоть как-то высвободить свою враждебность посредством этого «агрессивного кусания», в то же время предотвращая внешнее наказание или возмездие со стороны другого за свою враждебность. Из этого следует, что интенсивная нагрузка пациентов в двигательной сфере (бег по вечерам, интенсивные тренировки перед сном) могут быть приравнены к высвобождению сильной враждебности и разочарования.  

Интересно отметить, что у пациентов с «легкой» и «тяжелой» степенью выраженности бруксизма наблюдется различные значение катехоламинов в моче, что свидетельствует о различном уровне как тревоги, так и агрессии. 

 Реактивный гнев и враждебность стимулируют стискивание зубов в попытке помочь подавить или замаскировать гнев.  Показано, что пациенты с высокими показателями истерии (Hy) и враждебности используют бруксизм как механизм для вытеснения гнева, обиды и враждебности. 

По сей день не ясен посредством какого механизма такие пациенты бессознательно предпочитают вытеснять эти аффекты внутрь. Это подтверждает данные, что истерическая личность, у которой есть болевой синдром, не осознает силу гнева и скрывает чувство вины.  

Таким образом гнев и подавленная враждебность определяются как существенные факторы в развитии соматизации. Пациенты, которые выбирают соматический путь реагирования на проблемы не способны выражать свои эмоции устно из-за фиксации на оральной стадии (нарушение в процессе ментализации), использования патологических защитных механизмов, подсознательных конфликтов и травматических переживаний ранних этапов жизни (например, детская тревожная сепарация).

---