Аннотация. В статье описаны проявления аутоагрессии нарциссических пациентов по материалам последних работ О. Кернберга. Для успешного лечения необходимо учитывать специфику аутоагрессивного поведения нарциссических пациентов, так как в ее основе лежит зависть к объекту. Для каждой формы аутоагрессивного поведения дан анализ мотивации и рекомендации для терапевта.
Агрессия нарциссических пациентов в основном питается завистью. В кляйнианской традиции, на которую опирается О. Кернберг в теории нарциссической личности, зависть возникает с самого начала жизни личности, поскольку с самого начала возникают объектные отношения.
Согласно Кляйн, «зависть — это злое переживание того, что кто-то другой обладает и наслаждается чем-то желанным, импульс зависти состоит в том, чтобы это отнять или испортить. Зависть подразумевает отношение субъекта только к одному человеку и восходит к самому раннему исключительному отношения с матерью. В самом глубоком смысле это разрушение ее креативности» [4, с. 110—112].
С самого начала жизни перед личностью стоит выбор, как относиться к своим потребностям, поскольку с ними связано переживание фрустрации, страдания. Искать ли удовлетворяющий объект, налаживать с ним отношения и заботиться о нем? Или отрицать свою потребность и свою зависимость от объекта, поскольку неуверенность в том, что объект захочет удовлетворить остро переживаемую нужду, вызывает испепеляющую ненависть и страх собственной смерти? Преимущественный выбор второго варианта приводит к формированию нарциссической структуры личности, которая и является защитой от зависти. «Нарциссизм может считаться защитой от зависти и таким образом соотноситься больше с действием инстинкта смерти и зависти, чем с либидинозными силами» [5, с. 8]. Название одной из статей, посвященных этому типу пациентов, выразительно формулирует фундаментальную установку такой личности: «Я могу сделать (все) это сам» (R. Almond «I can do it (all) myself»: clinical technique with defensive narcissistic selfsufficiency»).
Таким образом, специфическая агрессия нарциссического пациента представляет серьезную угрозу для аналитического процесса, успешность которого напрямую связана с готовностью принимать интерпретации и другие формы участия аналитика в психической жизни пациента. Кернберг подчеркивает, насколько виртуозной может быть маскировка разрушительных интенций пациента, направленных как на собственную жизнь и личность, так и на личность аналитика, аналитический процесс, а также на объектные отношения пациента за пределами аналитического процесса. В данной работе мы рассмотрим проявления аутоагрессии нарциссического пациента.
Определение основных понятий: агрессия, ярость, ненависть, нарциссический пациент
Кернберг определяет агрессию как влечение, которое группируется вокруг первичного аффекта ярости, который эволюционирует и репрезентируется в психике в виде ненависти; то есть ярость является первичной реакцией. Именно ненависть является «ядерным аффектом при тяжелых психопатологических состояниях, а именно при тяжелых расстройствах личности, перверсиях и функциональных психозах» [2, с. 35].
Под яростью Кернберг понимает реакцию, которая первично является требованием младенца к опекуну удалить то, что раздражает младенца, то есть восстановить желательное состояние удовлетворения. В пределе ярость — это «последнее усилие по восстановлению чувства автономии перед лицом ситуации сильной фрустрации» [2, с. 36]. В бессознательной фантазии такая фрустрация переживается как абсолютно плохие, преследующие объектные отношения, а ярость — усилие воли по восстановлению абсолютно хороших объектных отношений — отношений с идеализированным, абсолютно хорошим объектом.
Если ярость является функциональной реакцией, то есть преходяща, то ненависть — стабильна и глубоко укоренена в характере. Отношение ненависти — это отношение к объекту, в котором соединяется вожделение объекта и стремление его разрушить.
Кернберг определяет нормальную ненависть как «ответ на объективную опасность физического или психологического разрушения, угрозу для себя или тех, кого человек любит», и направленность на устранение этой опасности. Патологической ненависть становится тогда, когда в вышеописанный процесс «вторгаются бессознательные мотивации», что приводит к «хронической характерологической установке» [2, с. 38—39]. Кернберг отмечает, что личность, управляемая такой ненавистью, является личностью, нетерпимой к реальности, то есть, в соответствии с формулировкой Биона, психотической личностью. Традиция связывать нарциссическое функционирование и психотические защиты идет еще от Фрейда [5].
Работы Кернберга, посвященные нарциссическим пациентам, относятся к представителям патологического нарциссизма, то есть к личностям с ненормальной структурой Я, которая в свою очередь может иметь одну из двух форм.
«Я пациента патологическим образом идентифицируется с объектом, а репрезентация инфантильного Я пациента проецируется на объект. Таким образом создаются либидинальные взаимоотношения, в которых Я и объект обменялись своими функциями… Хотя у таких пациентов нарциссические конфликты более серьезны, чем конфликты пациентов с патологией характера, возникшие на основе нормального инфантильного нарциссизма, тем не менее они соответствуют нормальному интегрированному Я и нормальному интернализированному типу объектных отношений» [3, с. 244].
Более тяжелый тип определяется наличием в структуре личности пациента патологического грандиозного Я, которое скрывает под собой мощные конфликты, «типичные для пограничной личностной организации. Крайне патологические интернализованные объектные отношения скрыты благодаря недостаточности объектных отношений. Основной темой является доэдипова агрессия, связанная для специфичными для таких пациентов конфликтами зависти». [3, с. 245].
Таким образом мы видим, что агрессия нарциссических пациентов питается завистью и направлена на уничтожение хорошего объекта, поскольку чувствуется нужда в нем и зависимость от него. Для аналитических отношений это означает, что если процесс идет успешно, и у пациента есть объективные основания испытывать признательность и благодарность, то ненависть к аналитику становится все более всеобъемлющей и яростной.
Проявления агрессии у нарциссических пациентов
Агрессия нарциссического пациента может быть направлена как вовне, так и вовнутрь. Аутоагрессия нарциссической личности, как объясняет Кернберг, ссылаясь на А. Грина, питается «глубоким чувством превосходства пациента от преодоления всех чувств страха перед болью и смертью, всех переживаний потребностей, связанных с другими, и чувства всемогущества путем контроля над собственной смертью как окончательной, абсолютной силой и свободой» [7, с. 14].
В статье 2007 года «Почти неизлечимый нарциссический пациент» Кернберг выделяет несколько групп нарциссических пациентов и подробно описывает характеристики той из них, которая имеет наиболее неблагоприятный прогноз в лечении. Вот эти характеристики:
- вторичная выгода от болезни, включая социальный паразитизм
- выраженное антисоциальное поведение
- выраженность примитивной направленной на себя агрессии
- злоупотребление наркотиками и алкоголем как хронические проблемы лечения
- всепроникающее высокомерие
- общая непереносимость зависимого объектного отношения
- и самый тяжелый тип негативной терапевтической реакции [8].
Анализ этих особенностей, проведенный Кернбергом в этой и других работах, позволяет выделить проявления агрессии, которая может быть направлена:
- вовне (антисоциальное поведение, социальный паразитизм)
- на себя (суицид, парасуицид, саморазрушительное поведение, мазохистическое поведение)
- а также на аналитический процесс и самого аналитика (высокомерие, обесценивание аналитика и его усилий, саботаж свободного ассоциирования, нападение на собственные когнитивные функции, а также негативная терапевтическая реакция).
Ниже будут подробно рассмотрены проявления аутоагрессии нарциссических пациентов, описанные Кернбергом, с анализом мотивации поведения и рекомендациями для терапевта.
Суицидальное поведение. Суицидальное поведение в анамнезе всегда означает, что риск суицида повышен, и для определения оптимальной стратегии лечения требуется тщательная дифференциальная диагностика.
В статье 2001 года Кернберг описывает три типа суицидального поведения, которые различаются по вызывающим его личностным расстройствам, а также по стратегии лечения. Специфическим для нарциссических расстройств является недепрессивное суицидальное поведение второго типа, которое Кернберг подробно разбирает в работе 2007 года.
1) Депрессивное суицидальное поведение. Имеет место при тяжелом аффективном расстройстве, особенно большой депрессии, шизоаффективном расстройстве, шизофреническом заболевании или в настоящее время плохо диагностируемом психотическом заболевании. В этом случае крайне показана госпитализация и сочетание в лечении психотерапии и фармакотерапии. Кернберг подчеркивает, что само наличие суицидальных мыслей или намерений (независимо от степени их выраженности) в контексте психотических состояний представляет высокий риск суицида и является показанием для стационарного лечения.
2) Недепрессивное суицидальное поведение первого типа — импульсивное, «моментальное решение». Такое суицидальное поведение следует непосредственно за фрустрирующим событием или спровоцировано подходящими условиями: например, в состоянии опьянения выйти на открытую площадку, расположенную на высоте, или нанести себе рану столовым ножом после скандала, который произошел на кухне. Такое поведение может встречаться также у нарциссических, антисоциальных, пограничных и истерических личностей. В этих случаях гнев от фрустрации в контексте значимых отношений выражается недифференцированным и импульсивным образом. Такого типа суицидальные действия могут быть «образом жизни», типичной реакцией личности на жизненные обстоятельства. Эти действия могут быть также парасуицидальными (см. ниже). Если автором такого типа суицидального поведения является женщина, то с большей вероятностью речь идет о пограничном или истерическом расстройстве личности. Для мужчины в этом случае требуется дифференциальная диагностика истерического расстройства личности, нарциссического расстройства личности с антисоциальными чертами, синдрома злокачественного нарциссизма и собственно антисоциального расстройства личности. Кернберг предупреждает о тенденции недооценивать тяжесть острой депрессии или острого суицидального риска из-за истерических особенностей проявления пациента и рекомендует при сомнениях настаивать на госпитализации. Далее, сочетая тщательные наблюдения медицинских сестер в течение последующих дней с повторными исследованиями психического статуса, установить определенный диагноз.
3) Недепрессивное суицидальное поведение второго типа. Здесь хроническое суицидальное или парасуицидальное поведение выражает триумф над окружающим миром, является хладнокровно подготовленным актом мести или поражения того, кто заботится о пациенте или отвечает за него, с кем пациент вовлечен в хронический конфликт. Это может быть одним из проявлений тяжелой негативной терапевтической реакции или ухудшением симптомов или самочувствия, когда пациент чувствует, что терапевт был особенно полезен или вовлечен. У таких пациентов попытки самоубийства тяжелые, повторяющиеся, почти со смертельным исходом, попытки, которые, кажется, произошли «внезапно», но часто тщательно готовятся в течение некоторого времени и даже азартно планируются на глазах у терапевта [8, с. 519]. Иногда такие пациенты могут попасть в поле зрения терапевта, когда они еще совсем юны, и в жизни их ждет еще много возможностей. Другие оказываются в терапии намного позже, после многих неудачных попыток лечения, с постепенным ухудшением жизненной ситуации и очевидным поиском лечения как «последнего средства», которое может вызвать чувство — или иллюзию — надежды у терапевта, который считает, что жизнь пациента еще может измениться. Иногда пациент может очень открыто заявить, что он или она обречен на самоубийство, бросая вызов терапевту, чтобы посмотреть, может ли он что-нибудь с этим поделать. Иногда этот дерзкий вызов достигает апогея на ранней стадии, иногда в процессе составления контракта, когда пациент отказывается брать на себя какие-либо договорные обязательства. Обычно семейное прошлое этих пациентов свидетельствует о тяжелых и хронических травмах, включая серьезное сексуальное или физическое насилие, необычайную степень семейного хаоса или практически симбиотические отношения с чрезвычайно агрессивной родительской фигурой [8, с. 520].
Так как суицидальное поведение в анамнезе всегда заставляет подумать о суицидальном риске, Кернберг предлагает воспользоваться следующим алгоритмом при диагностике таких пациентов:
- Есть ли у пациента депрессия?
- Если у пациента депрессия, то это большая депрессия или характерологическая депрессия?
- Страдает ли пациент серьезным аффективным расстройством, особенно большой депрессией, шизоаффективным расстройством, шизофреническим заболеванием или в настоящее время плохо диагностируемым психотическим заболеванием?
- Способен ли и готов ли пациент честно рассказать о себе, надежен ли он или она в отношении своей информации, а также своего явного отношения к терапевту?
- Есть ли у пациента степень интоксикации, пристрастия к наркотикам или особые черты характера, которые сделали бы ответ на вопрос 4 отрицательным?
Эти вопросы подразумевают (а) тщательную оценку психических симптомов депрессии, включая нейровегетативные симптомы депрессии, которые могут присутствовать; (б) связь между депрессивной реакцией и присутствующими объективными триггерами окружающей среды и оценкой доминирующей структуры личности; и особенно (в) функционирование Сверх-Я (честность и ответственность) и агрессивный и аутоагрессивный потенциал пациента [9, c. 198]. Перечисленные в вопросе 3 расстройства являются показанием к госпитализации и сочетанием в лечении психотерапии и фармакотерапии.
Парасуицидальное поведение. Авторы этого термина, Н. Крейтман и другие, предлагают использовать его «для обозначения события, в котором пациент симулирует или имитирует самоубийство, поскольку он является непосредственным агентом действия, которое действительно или потенциально причиняет ему физический вред. Однако пациент «попытки самоубийства» обычно не ставит перед собой задачу саморазрушения, и его поведение редко может быть истолковано в каком-либо простом смысле как ориентированное прежде всего на смерть. Для обозначения этого акта, похожего на самоубийство, но являющегося чем-то иным, чем самоубийство, мы теперь предлагаем термин «парасуицид» (Оксфордский словарь определяет префикс «para-» как «рядом с», но также приводит дополнительные значения: «неправильный, беспорядочный и извращенный»)» [10, с. 747].
То есть парасуицидальными называются действия по самоповреждению, которые не имеют целью прекращение жизни и организованы так, чтобы угрозы жизни не было: переломы или даже потеря конечностей, повреждение не жизненно важных органов и структур (вырывание волос или ногтей, неглубокие порезы или ожоги; раны, наносимые себе аккуратно, чтобы избежать артериального кровотечения) [9].
Саморазрушительное поведение. К этой форме поведения можно относить как несуицидальное разрушение тела (парасуицид), так и разрушение других аспектов жизни: отношений, жизненных возможностей, в том числе в виде алкогольной или наркотической зависимости. Кернберг связывает такое поведение с мотивацией, которую Грин объясняет посредством концепции «синдрома мертвой матери»: утрачивая эмоциональную связь с матерью в очень раннем возрасте, в связи с ее депрессией (например, из-за смерти другого ребенка), субъект помещает в центр своего внутреннего мира этот психологически мертвый объект, и идентифицируется с ним [1]. Оборотной стороной этого решения является дезинвестиция всех жизненных связей, уничтожение отношений, так сказать, «переход на сторону смерти». В некоторых случаях, отмечает Кернберг, такая конфигурация становится непреодолимым препятствием для лечения. Стремление разрушить терапевтические отношения отражает злобную и безнадежную уверенность в том, что терапевт так же исчезнет, бросив пациента. Поворот в лечении может наступить, если пациенту удастся почувствовать надежность терапевта: «Во время лечения в течение длительного периода времени пациентка скрывала от терапевта, что продолжает употреблять наркотики, а также о своих манипулятивных попытках соблазнить учителей музыкальной школы, где она получала высшее музыкальное образование. Лишь когда эта нечестность (настоящий психопатический перенос) и лежащая в ее основе тяжелая параноидальная предрасположенность отчетливо проявились в переносе и их удалось проработать, она, в конце концов, начала воспринимать терапевта уже не как ненадежного, нечестного манипулятора (проекцию ее собственного испорченного грандиозного «Я»), а как человека, который готов «прилипнуть» к ней и не бросит ее. Только тогда она открыто выразила ненависть, которую испытывала к нему и ко всем, кто пытался ей помочь» [8, c. 522].
И в случае парасуицидального, и в случае саморазрушительного поведения речь идет о тяжелом расстройстве личности, требующем длительного психотерапевтического вмешательства с квалифицированным заключением начальных контрактов на лечение и структурированием терапевтического окружения, так как терапевтический процесс изначально находится в угрожаемом положении. Вероятно, психофармакологическое лечение будет частью стратегии лечения такого пациента; степень его будет зависеть от степени тяжести разрушительных действий, а также от того, будет ли психотерапия психоаналитической или поддерживающей. Относительно химической зависимости пациента, важно различать, является ли она выражением разрушительного стремления, направленного на собственную жизнь, или же оправданием неудач в карьере, для защиты грандиозности пациента. В последнем случае, отмечает Кернберг, прогноз более благоприятный. В некоторых случаях саморазрушительные действия могут быть проявлением негативной терапевтической реакции, и об этом мы скажем в соответствующем пункте ниже.
Мазохистическое поведение: клинически оно может проявляться в неприкрытой и «безжалостной потребности атаковать, обесценивать и уничтожать себя… Этих больных преследуют постоянные мысли о том, что они никчемны, бесполезны, пусты, что жизнь прошла впустую, что они никому не интересны. Они не могут получить сознательное удовольствие от любого занятия или деятельности, включая все сексуальные переживания. Что поразительно в этих самообвинениях и отличает их от преувеличенного или бредового самообесценивания при большой депрессии, так это отсутствие какой-либо попытки оправдать эти крайне суровые суждения о себе. Раздражение и гнев, которые обычно проявляют эти пациенты, когда их просят объяснить, что вызывает у них чувство никчемности, контрастируют с попытками пациентов с депрессией убедить диагноста в обоснованности их самоуничижения» [8, c. 524].
Кернберг подчеркивает, что уничижительная самопрезентация пациента парадоксально сочетается с грандиозным и злобным отношением к тому, кто конфронтирует эту саморепрезентацию. Грандиозность и высокомерие является частью нарциссической структуры личности таких пациентов. В понимании их структуры Кернберг ссылается на А. Купера, который подробно описал нарциссическо-мазохистический характер и подчеркивал, что «мазохизм и нарциссизм взаимосвязаны в развитии, функционально и клинически» [6, c. 904]. Ниже мы кратко раскроем эту связь.
Говоря о мазохизме, аналитики подразумевают удовольствие либо другую разновидность потребности в болезненном опыте, помимо того, что жизнь дает в ходе обычных невротических дезадаптаций. Мазохизм выполняет множество важных функций в развитии; структура мотивации мазохистического поведения отличается от самоповреждающего и определяется фундаментальной потребностью в сохранении инфантильного чувства всемогущества, нарциссического благополучия или связного чувства самости у маленького ребенка. Важность этой задачи побуждает отказываться от либидинозного удовлетворения в пользу сохранения нарциссической неуязвимости и безопасности.
Неизбежные фрустрации ставят под угрозу ощущение всемогущества, создают ситуации нарциссического унижения. Возникающая ярость на объект не является эффективным способом избавления от фрустрации, что дополнительно травмирует самооценку младенца. Купер высказывает предположение, что при таком развитии событий пропитанные яростью младенца объекты становятся фундаментом жесткого Сверх-Я, характерного для нарциссических личностей. Повторяющиеся фрустрации, усугубляемые тревогой (вследствие ярости, обращенной на любимые объекты) и невыраженной скрытой яростью, приводят младенца к следующему решению: нужно сохранить связь с необходимым объектом, и также нужно сохранить хотя бы часть всемогущества и самоуважения. Эта сложная задача решается с помощью либидинозной загрузки фрустраций, как если бы фрустрации были собственным выбором и желанием младенца, которое, разумеется, исполнилось, подтверждая его всемогущество. Следовательно, получая удовлетворение вместо фрустрации, такая личность будет прежде всего ощущать потерю контроля и угрозу своей безопасности, гарантированной всемогуществом.
Чтобы реализовать эту генетическую схему (в описании которой Купер ссылается на E. Bergler «The basic neurosis: regression and psychic masochism») субъект должен разыгрывать последовательность трех шагов:
«Шаг 1. Либо собственной провокацией, либо злоупотреблением доступной внешней возможностью мазохист подстраивается под разочарование, отвержение и унижение. Он воспроизводит в своем внешнем мире разочаровывающую, могущественную, отвергающую доэдипову мать своего внутреннего мира. В то же время благодаря механизму удовольствия-неудовольствия мазохистский индивидуум способен бессознательно извлекать некоторую форму удовлетворения или удовольствия из своей сознательной боли.
Шаг 2. Добившись искомой несправедливости и совершенно не осознавая своей роли в организации своего отвержения или поражения, мазохист отвечает праведным негодованием и защитной яростью на отвергающий или унижающий объект. Однако внимательное изучение показывает, что ярость на самом деле не направлена на то, чтобы исправить ошибку или одержать победу. Его цель — продемонстрировать его собственной обвиняющей внутренней совести, что он не виновен в обвинении в том, что хотел быть оскорбленным, и, что еще хуже, в обвинении в том, что он наслаждается обидой. «Как кто-то может поверить, что я наслаждаюсь поражением? Посмотрите, как я зол на своих врагов». Поскольку мотивом этой ярости является желание успокоить совесть, а не достичь положительных целей во внешнем мире, выражение гнева часто неуместно по времени и дозировке, что приводит к дальнейшим фактическим поражениям.
Шаг 3. После того, как защитная агрессия угасает, человек впадает в депрессию и испытывает чувство жалости к себе: «Это случается только со мной» [6, c. 911].
Купер и Кернберг согласны в том, что прогноз лечения мазохистических пациентов достаточно неблагоприятный. Сниженная чувствительность, особенно к удовольствию, неспособность получать удовлетворение от отношений или от работы сочетается с постоянным чувством зависти к другим, постоянными провокациями на агрессию в свой адрес и убежденностью, что объекты любви обязательно бросят и разочаруют. Эта смесь (в случае преобладания нарциссических проявлений) может быть прикрыта поверхностным блеском и обаянием, значительными амбициями и достижениями. Первоначальная идеализация аналитика в сущности представляет собой растущие ожидания, которые сменяются неизбежным разочарованием. Это разочарование необходимо интерпретировать как аспект переноса. Удачные интерпретации будут вызывать у пациента нарциссическое унижение, поскольку он будет воспринимать их как критику своей личности и стратегии поведения — якобы аналитик считает его неадекватной/инфантильной личностью; переживаемое мазохистической личностью унижение, как описано в цитате выше, провоцирует неадекватную ситуации ярость и новый виток жалости к себе.
Библиографический список:
- Грин А. Мертвая мать // Французская психоаналитическая школа. — СПб.: Питер, 2005. — С. 333—361.
- Кернберг О. Ф. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях. — М.: Независимая фирма «Класс», 2018. — 368 с.
- Кернберг О. Ф. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. — М.: Класс, 2014. — 464 с.
- Кляйн М. Психоаналитические труды: в 7 т. Том 6: «Зависть и благодарность» и другие работы 1955—1963 гг. — Ижевск: ERGO, 2010. — 320 с.
- Романов И.Ю. Ненависть к чужому: понимание нарциссизма в кляйнианской традиции // Психоаналитический вестник. — 2022. — № 11. — С. 70—84.
- Cooper A. Feature: the narcissistic-masochistic character // Psychiatric Annals. —2009. —№ 39 (10). — P. 904—912.
- Kernberg O.F. An overview of the treatment of severe narcissistic pathology // The International Journal of Psychoanalysis. — 2014. — № 95 (5). — P. 865—888.
- Kernberg O.F. The almost untreatable narcissistic patient // Journal of the American Psychoanalytic Association. — 2007. — № 55 (2). — P. 503— 539.
- Kernberg O. F. The suicidal risk in severe personality disorders: differential diagnosis and treatment //Journal of Personality Disorders. —2001. — № 15 (3). — P. 195—215.
- Kreitman N., Philip A. E., Greer S., Bagley C. R. Parasuicide // The British Journal of Psychiatry. —1969. —№ 115 (523). — P. 746—747.
