Лакановская клиника понимания психозов

Лакановский психоанализ предложил различные гипотезы о психозе, уйдя от «психиатрического», «господского» дискурса адаптации пациента к «реальности», когда пси-специалист выступает проводником или образцом «реальности». 

 Главный акцент в клинике психоза Лакан делает на «реабилитацию», а не «адаптацию» к социальным нормам и стандартам. Этимологически «реабилитация» коренится в латинском слове «habitare», что означает «обитать». Ж. Лакан вслед за З. Фрейдом в клинической практике стремится найти и изобрести индивидуальные решения, которые сделают дом психической жизни субъекта и социальные отношения снова пригодными для жизни. Психоанализ, в отличии от психотерапии направлен на поиск сингулярного решения для переживаний, которые угрожают и подрывают субъект.

Говоря про клинику психозов. Первый тезис – психоз составляет «структуру», или «структурирован как…». Гипотеза психотической структуры не является единственным или окончательным концептуальным инструментом, используемым Ж. Лаканом. Например, более поздние работы Ж. Лакана сосредоточены на психозе как 1) положении, связанным с «jouissance», или 2) проблеме, связаннрй с драйвом влечений , а также 3) особым способом создания психической реальности, в значительной степени концептуализированную через математическую теорию узлов (топологические координаты). 

Гипотеза психоза как структуры ориентирует клиническую практику. Это не означает, что психоз — это сущность, лежащая в основе симптомов и действий наших пациентов, как основная биологическая или психологическая конституция. Структура, напротив, касается способа, с помощью которого человек представляет себя через язык, и как ему удается или не удается стать субъектом (желающим субъектом). 

Что касается языка, то Ж. Лакан уделяет особое внимание означающему. Означающее — это «элементарный» строительный блок языка. Используемые нами лингвистические знаки являются означающими в той мере, в какой они не имеют строгое означающее или значение. Значение, связанное с означающими, зависит от контекста, что часто упоминает в своих семинарах Ж. Лакан.

Возникает вопрос, что имеет решающее значение для точки зрения Ж. Лакана относительно субъекта? Это то, что на уровне бессознательного «формулируются» вопросы, связанные с существованием. В соответствии с ницшеанским изречением о том, что человек — это «уязвимое» животное, Ж. Лакан предполагает, что определение человеческого функционирования биологическими факторами или факторами окружающей среды характеризуется фундаментальным недостатком и тупиком. Его разработка стадии зеркала проясняет этот тупик: «естественное созревание и инстинктивные паттерны лишь частично определяют, кем мы являемся, поэтому оставляя нас на уровне бытия с неудовлетворительной потребностью, называемой отсутствием бытия или желанием быть».

«Органический диссонанс» говорит Ж. Лакан (1959) симбиоза с символическим.  Действительно, имея дело с непостижимым мы используем слова или означающие и живем в рамках культуры, социального контекста. Используя означающее и называя нашу собственную позицию личным местоимением («Я»), наше ненадежное отсутствие бытия превращается в четко сформулированный вопрос существования. Однако Другой как система означающих и другой, как межличностная фигура, дает лишь частичный ответ на наше желание быть.

Фундаментальные самоуправляемые эпистемические вопросы («кто я?», «какого я пола?») И вопросы, касающиеся интенциональности другого («чего вы хотите?», «каково ваше желание?») — никогда не решаются полностью. Вместо этого они создают фундаментальный опыт беспорядка и мобилизуют экзистенциальные вопросы, которые Ж. Лакан помещает в основу бессознательного.  В частности, он указывает, что бессознательное организовано вокруг набора связанных с существованием вопросов или дилемм, на которые ни одно означающее не может ответить раз и навсегда. Эти вопросы касаются позиции человека по отношению к следующим темам: 

1. Отцовство и авторитет — кто я в детстве по отношению к моему родители и кто я как родитель по отношению к моему ребенку?
2. Жизнь в свете смерти.
3. Сексуальность в отношении любви и деторождения.
4. Сексуальность, то есть вопрос о том, является ли человек мужчиной или женщиной.

Повседневная жизнь ставит нас перед этими проблемами, и, хотя ни одно означающее не может окончательно определить нас, истории, которые мы рассказываем, и мысли, свидетелями которых мы являемся. Это попытка разрешить колеблющееся положение, которое мы занимаем на уровне существования. С самого рождения мы видим других людей вокруг нас, и благодаря саморефлексии мы, осознавая тот факт, что мы «есть». Мы «видим» эти точки небытия. Мы не только видим их, но они являются для нас проблемой, потому что у нас нет автоматического ответа на них. В самом процессе формулирования таких ответов можно было бы различить различные структурные возможности, способы ответа на эти вопросы (Lacan, 1959).  Решающим в этом контексте является разграничение Ж. Лаканом невроза и психоза. Они составляют разные структуры, потому что они подразумевают различный способ борьбы с отсутствием бытия, нехваткой.

Ж. Лакан выдвигает гипотезу, что именно в симптомах и вокруг них выражаются специфические способы борьбы с отсутствием бытия. Действительно, то, как мы имеем дело с человеческой интенциональностью и идентичностью, должно находиться на уровне бессознательного.

Вот почему в клинической практике большое внимание уделяется симптому как ребусу, с которыми сталкивается пациент, и изучению того, как психическое страдание связано с самонаправленными эпистемическими вопросами (кто я?) и вопросами, касающимися интенциональности Другого (чего вы хотите?).

Этот подход подразумевает, что психоанализ радикально противоречит психиатрическому дискурсу — пути приближения к симптому. Например, в МКБ-11 симптомы рассматриваются как допущения и классифицируются как психотические на основании априорных оснований: в руководстве предлагается список предопределенных психотических симптомов, и если симптом пациента достаточно напоминает эти предопределенные симптомы, он «психотик». Ж. Лакан, напротив, подчеркивает, что симптом не имеет номинальной ценности: мы никогда не знаем, что он подразумевает. Только слушая рассказы (речь пациента) пациента о происхождении, природе и контекстуальном внедрении симптома, мы можем получить более широкую структуру, о которой он свидетельствует , то есть психотическую структуру.

В своей статье 1959 года Лакан утверждает, что при неврозе вопрос об интенциональности Другого рассматривается в терминах принципа отношения к Закону, который лежит в основе действий другого. 

Действительно, в клинической структуре невроза субъект формируется, исходя из убеждения, что действия другого не случайны, а руководствуются осмысленными принципами: социальные и культурные законы определяют, что другие делают или должны делать. Ж. Лакан называет это законным принципом (Законом), или «Имя (далее Имена) Отца». Исходя из этого означающего, принятого при неврозе, можно придать смысл «желании-матери». Если рассматривать с точки зрения Имени Отца, (М_материнский) другой — это достаточно регулируемая организация, на которую можно положиться. Отсюда, например, переживание разочарования, гнева или стыда в неврозе, когда не соответствуют возложенным на них ожиданий.

Напротив, при психозе Имя-отца полностью отсутствует. Пациент, «лишен права выкупа», говорит Ж. Лакан.

• Имя-Отца, или главное (доминирующее, господское) означающее, — это означающее, которое считается само собой разумеющимся, и средство, с помощью которого субъект может проявиться в тот момент, когда предполагается, что человек занимает позицию по отношению к Другому, или в отношении вопросов, связанных с существованием, составляющих бессознательное. 
• Имя-Отца — это означающее, от имени которого говорят и принимают положение по отношению к Другому. Например, представьте себе отца с маленьким ребенком, и что иногда ребенок говорит гадости, например, «мужчина кака». В такой момент отец может вмешаться и сказать своему сыну, чтобы он вел себя хорошо. Однако, как правило, ребенок не слушается сразу, когда кто-то говорит это, что может заставить отца сказать что-то вроде: «ты нужно прекратить это делать, потому что так говорит папа…». В этом примере означающее «папа» это Имя-Отца. Это означающее, в названии которого размещаются направление действий ребенка.

Для психоза характерно то, что в определенных жизненных событиях, которые обычно связаны с другими людьми, субъект не может использовать или найти такое главное означающее, или Имя-Отца, чтобы представлять себя в отношении этих вопросов, относящихся к существованию. Конечным результатом такой конфронтации является то, что человек больше не испытывает непрерывности на уровне психической жизни: субъект разрушается, и опыт психотического криза, сопровождающегося навязчивыми симптомами, выходит на первый план.

Ж. Лакан предполагает, что мы переживаем непрерывность на уровне психической жизни, потому что у нас есть означающие или представления, с помощью которых мы можем осмыслять мир (Lacan, 1957). Например, когда я принимаю пациентов, меня не смущает то, что он смотрит на меня, иногда почесывается, пьет воду, меняет позу. Я не недоумеваю, потому что у меня есть «концептуальная рамка» с помощью которого я могу понять, что происходит, и у меня есть такой параметр, потому что я верю или принимаю, что означающее «принимать пациента» и организует что происходит в кабинете. Благодаря означающему «принимать пациента» я могу расположиться как «специалист», а другой как «пациент», что организует мои представления. В рамках этой логики, когда основные проявления психотической структуры появляются? Это возникает, когда будет сделан призыв позиционировать себя через означающее, но нет поддержки, невозможно найти это означающее, что приводит к прерыванию означающей цепочки или цепочки мыслей, которые составляют наше восприятие окружающего, «восприятие реальности» как совокупности представлений.

Структурная идея Лакана относительно психоза подразумевает гипотезу, что «лишение права выкупа» (форклюзия, предъизьятие, отбрасывание), относящееся к вопросам связанных с существованием на уровне бессознательного, определяет вспышку специфических психотические явления. Это означает, что в результате таких столкновений психотические явления, такие как галлюцинации, бред или психический автоматизм могут выйти на первый план. Клинически, все эти явления связаны с тем, что их охватывают странные переживания, которые нельзя осмыслить и засвидетельствовать более фундаментальную неспособность проявить себя как субъект посредством означающего. В частности, психический автоматизм касается часто тонкого переживания дезориентации. прерывание, происходящее в непрерывности того, как человек переживает себя и /или мир. 

В третьем семинаре Ж. Лакан позаимствовал концепцию психического автоматизма у французского психиатра начала 20 века Клерамбо. Внезапно или постепенно, через какое-то время, собственные мысли, высказывания, эмоции, импульсы, действия, телесные ощущения кажутся беспорядочными по своей природе. 

При психических автоматизмах у пациента возникает переживание отчуждения: координаты, от которых человек помещает себя в мир, который больше не кажется ему действительным.  Действительно, в этот момент на первый план выходят две возможности. И тот, и другой оказываются совершенно сбитыми с толку тем, что разрыв в означающей цепи предстает во всей своей грубости. В этом случае означающая цепочка останавливается. Означающая артикуляция заканчивается тупиком, который часто сопровождается верой в то, что тень смерти упала на жизнь. Другая возможность состоит в том, что вместо вымирания означающая цепочка начинает функционировать неконтролируемым образом, и, таким образом, в «реальности» субъекта возникают альтернативные означающие, намекающие на неудачное именование в результате «потери права выкупа».  

С клинической точки зрения это означает, что, столкнувшись с элементарным феноменом в дискурсе пациента, мы должны сконструировать через формулировку случая, как психический автоматизм может быть связан с конкретными событиями неудачи в представлении себя посредством означающего по отношению к Другому. Что характерно для объяснения Ж. Лаканом психического автоматизма по сравнению с Клерамбо, который был чисто механическим, состоит в том, что он позволяет нам понять, почему психотические симптомы затрагивают конкретное содержание. «Лишение права выкупа» подразумевает, что конкретные вопросы, касающиеся сексуальности, смерти и человеческой интенциональности, не могут быть решены в терминах какого-либо предполагаемого закона, который предполагает, что субъект не может проявить себя организованным образом. Однако это не означает, что сами эти вопросы не будут сформулированы. Это далеко не так. Эти вопросы проявляются особым образом, например, через автоматические феномены, которые проявляются дикими, неожиданными и жестокими способами и противостоят субъекту с содержанием, которое не может быть принято через господствующее означающее или Имя-Отца.

Вспомним, мечту Д.П. Шребера о том, чтобы стать женщиной, занимающейся любовью, должно быть прекрасно, — это автоматически навязанная мысль, которую он, по крайней мере поначалу, не может понять.  Эта мысль возникает в тот момент, когда он не может утвердить свою мужественность после проигрыша на выборах в парламент. 

Мужественность рушится, и внезапно его захлестывает феминизирующая мысль, как обходной путь. Характерно, что в тот момент, когда отсутствует способность ориентироваться как субъект посредством означающего, на его место приходит другая, более угрожающая позиция. Это позиция быть объектом «jouissance» Другого. 

«Jouissance» — французское слово, обозначающее наслаждение, и составляет ключевое звено лакановской концепции. Ж. Лакан (например в 1970 г.) предпочитал продолжать использовать французское слово jouissance» в английских переводах своих работ. Причина этого заключается в том, что «наслаждение» слишком сильно относится к развлечению и удовлетворению, в то время как Ж. Лакан использует это понятие для обозначения вида наслаждения, который не связан с принципом удовольствия. Обычно человек не испытывает jouissance как агент. Скорее, это внутренняя или внешняя сила, которая застает человека врасплох. При неврозах jouissance ограничено по имени -это Отец. В психозе, напротив, он иногда полностью подавляет субъекта, поскольку лишение права выкупа не оставляет места для привязки в символическом порядке. 

Возьмем клинический случай Эми, который является центральным примером в докторской диссертации Ж. Лакана (1932). Эта пациентка не может занять материнскую позицию по отношению к своему сыну, и вдруг ей приходит в голову, что люди хотят причинить боль ее ребенку, что указывает на то, что она занимает положение, в котором является объектом jouissance другого. В ее случае это приводит не только к недоверию, но и к насильственным действиям по отношению к людям, которым она не доверяет. Эти насильственные действия (passage-a-l’actes) функционируют как попытки ограничить jouissance в Реальном, когда Символическое больше не обеспечивает «защиту».

Теория психозов Ж. Лакана имеет глубокие последствия для клинической практики. В психозе, в отличии от невроза напротив, нет направляющего Имени Отца или главного означающего. Более того, при столкновении с вопросами бытия на уровне бессознательного через ситуации повседневной жизни нет никакого означающего, чтобы представлять, и в результате весь субъективный порядок теряется. Тем не менее психотическая структура не подразумевает, что все конфронтации с самосозерцанием эпистемичными вопросами, или вопросы, относящиеся к интенциональности другого, неизменно приводят к элементарным явлениям, галлюцинациям или бреду. Это скорее подразумевает, что при наличии психотических симптомов психоаналитик должен исследовать, был ли вызван психотический кризис конкретными событиями и ситуациями в жизни и каким образом. 

Метафорически говоря, невротические симптомы-это смещенные означающие, которые появляются в неожиданных контекстах, и в результате, перефразируя З. Фрейда, они провоцируют чувство, что «человек не хозяин в своем собственном доме». Психотические переживания, напротив, приходят с недоумением, а часто и с тревогой. Они являются проявлениями немыслимых или невообразимых означающих, с которыми человек, по крайней мере изначально, не чувствует никакой связи. Однако, учитывая, что такие вторгающиеся означающие вмешиваются в означающую цеп субъекта, их нельзя просто отбросить. Этим навязыванием странного элемента в том, как я отношусь к миру, такие паразитические означающие подрывают тождество, которое я переживаю по отношению к себе и другим. Если воспользоваться метафорой З. Фрейда, они дестабилизируют саму идею наличия безопасного убежища, защищающего нас от внешнего мира. Психотические переживания — это бомбы, которые угрожают или заставляют дом психического реальности взорваться.

Литература

1. Лакан Ж. (1955/1956) Психозы. Семинары. Книга 3. М.: Гнозис / Логос, 2014. 
2. Лакан Ж. (1953) Введение в семинар Имена-Отца//Имена-Отца. М.: Гнозис/Логос, 2006. 
3. Лакан Ж. (1958) О вопросе, предваряющем любой возможный подход к лечению психоза // Лакан Ж. Инстанция буквы, или судьба разума после Фрейда. М.: «Логос», 1997.
4. Vanheule, S. (2011) The Subject of Psychosis: A Lacanian Perspective. London and New York: Palgrave Macmillan
5. Madeira, M., Lepoutre, T. & Vanier, A. (2016). (De)negation in the Clinic of Psychoses: Between Schizophrenia and Paranoia. Research in Psychoanalysis, 2(2), 167-179. https://doi.org/10.3917/rep1.022.016

---