Статья посвящена случаю нарушения пищевого поведения в виде потери аппетита. Анализируется серия сновидений пациентки, изучаются причины регрессии к оральной стадии. Исследуются отношения пациентки с матерью. Интерпретации даются в соответствии с концепциями З.Фрейда и Ш. Ференци.
Введение.
Психогенные расстройства пищевого поведения – широкий класс психологически обусловленных нарушений приёма пищи, в который в качестве крайних проявлений входят анорексия и булимия [10].
Психоаналитическая гипотеза расстройств пищевого поведения основывается на концепции З.Фрейда, согласно которой проблемы на определенной стадии развития приводят к фиксации на этой стадии, следствием чего при определенных условиях становится регрессия [22], [9]. С точки зрения психоанализа нарушения пищевого поведения рассматриваются как регрессия к оральной стадии, на которой больной был зафиксирован вследствие определенных проблем грудного вскармливания [17], [29].
Ш. Ференци в работе 1929 г. «Нежданный ребенок и его стремление к смерти» выдвинул гипотезу о том, что причиной анорексии является нежелательность появления ребенка на свет. Согласно Ш. Ференци, нежеланные дети сознательно или бессознательно воспринимают негативное отношение матери. Нежелательность рождения ребенка влечет его к саморазрушению, выражающемуся в болезни или склонности к суициду [17].
Согласно концепции символического языка органов Ш. Ференци, бессознательные содержания могут выражаться в виде разнообразных соматических проявлений. В частности, отвращение к кому-либо или неприятие чего-либо выражается рвотой [16], [17].
В настоящей статье с этой точки зрения исследуется потеря пациенткой аппетита, тошнота от молока и яиц. Полученные выводы могут быть применены и к другим случаям расстройства пищевого поведения.
Случай Анастасии.
Анастасия родилась в начале 90-х г.г., замужем, имеет ребенка 2-х лет, обратилась в связи с нарушением пищевого поведения. Из-за потери аппетита и связанного с этим плохого самочувствия ее брак находится под угрозой.
Анастасия сообщила, что очень боится заболеть анорексией. Снижения веса у нее не наблюдается, но периодически ей становится отвратительна всякая еда. При этом пациентка утверждает, что отсутствие аппетита у нее не исключает голода. То, что Анастасия называет голодом, проявляется в слабости, плохом самочувствии, головокружении, в том, что обычно характеризует состояние голодного человека, за исключением только самого аппетита. В этих случаях Анастасия боится упасть в обморок.
Состояние так называемого голода заставляет Анастасию долго и мучительно придумывать, какую еду она могла бы поесть без сильного отвращения. После мучительной борьбы с собой она всегда находит в качестве компромисса какую-нибудь еду, которую ест без желания. Иногда у Анастасии появляется ощущение того, что вообще никакая еда ни в каком количестве не способна утолить ее голод.
Анастасия рассказала о себе, что у нее есть два старших брата, мать с отцом развелись, когда ей было 10 лет. Память об отце осталась очень теплая. Однако Анастасия – нежеланный ребенок, она родилась во время тяжелого кризиса в нашей стране. К моменту ее рождения в семье уже было двое детей, и третий был очень некстати. Анастасия постоянно это чувствовала в отношениях с матерью. Несмотря на любовь к отцу, во взрослом возрасте она практически не поддерживает с ним отношений. Отношения с братьями называет дипломатическими.
Серия сновидений о ненадёжно запертой двери.
Отношение к матери у Анастасии амбивалентное. Она утверждает, что любит мать, однако в процессе анализа неоднократно повторяла, что ее тошнит от своей матери. Эти отношения проясняет ниже следующий фрагмент анализа.
Однажды, непосредственно перед замужеством Анастасия при возвращении домой оставила входную дверь незапертой, никто этого не заметил, и всю ночь семья спала с открытой дверью. Обнаружив это на следующее утро, мать рассердилась на Анастасию за невнимательность. Через некоторое время инцидент повторился. Анастасия, придя домой последней, снова не закрыла входную дверь, и всю ночь квартира была открыта.
В процессе анализа выяснилось, что этот повторяющийся инцидент ассоциируется у Анастасии с повторяющимся сновидением, которое она видела с детства.
Анастасии регулярно снится, что она дома одна, стоит в прихожей перед входной дверью. Извне какой-то бандит пытается взломать дверь. Анастасия уверена в надежности металлического замка, ей нечего бояться. Но вот вдруг дверь открывается так легко и бесшумно, как будто она вообще не была заперта. От ужаса Анастасия просыпается.
После того, как Анастасия вербализировала свои воспоминания, из ее предсознательной памяти всплыл следующий эпизод из детства.
Анастасия в то время училась в средних классах школы. Однажды они с матерью пошли вместе гулять, а на обратном пути купили продуктов, но отчего-то поссорились. Мать стала вести себя агрессивно, ругать дочку. Когда они вошли в квартиру, Анастасия от страха спряталась в своей комнате и закрылась на шпингалет. Тогда мать стала изо всех сил трясти дверь за ручку, так что металлический шпингалет сломался и дверь открылась. Анастасия испытала ужас. Мать открыла дверь, швырнула в комнату мешок с продуктами и вышла. При этом девочка была напугана до смерти.
Эти воспоминания помогли интерпретировать серию сновидений. В бессознательном Анастасии сохранился страх перед матерью, взломавшей металлический шпингалет. Девочке стали сниться кошмарные сны о том, как открывается дверь, в надежности которой она не сомневалась.
Позже Анастасия стала отыгрывать эпизод с ненадежно запертой дверью, забывая закрыть входную дверь в квартиру. По словам Анастасия, после свадьбы и переезда в квартиру мужа симптоматическое забывание прекратилось.
Тошнота от яиц.
Потеря аппетита случается у Анастасии регулярно, но не беспрерывно. В перерывах между обострениями Анастасия может есть с аппетитом. Её любимое блюдо – два яйца под майонезом. Однако Анастасия утверждает, что от этого блюда ее тошнит.
Тошнота Анастасии от яиц весьма замечательна. Анастасия хотела бы съедать два яйца под майонезом, а ей приходится есть только одно яйцо, о чем она сожалеет. Когда она ест блюдо из двух яиц с майонезом, то на втором яйце ее начинает тошнить. Чтобы съедать два яйца без тошноты, Анастасия ставила эксперимент. Она съедала одно яйцо с майонезом, после этого ела суп, а потом снова ела одно яйцо с майонезом. Она также пробовала готовить два блюда из одного яйца под майонезом на двух разных тарелках.
Анастасия также рассказала, что когда она варит себе яйца вкрутую, то часто забывает снять их с огня, в результате чего они взрываются, и ей приходится варить их снова.
Симптоматическому отношению Анастасии к яйцам можно дать символическую интерпретацию.
Символический образ допускает сгущение нескольких разных смыслов: в отношении Анастасии к яйцам нетрудно увидеть сгущение амбивалентного отношения к сексу с амбивалентным отношением к потомству.
В ходе анализа также выяснилось, что когда мать Анастасии ее вынашивала и страдала от тошноты при токсикозе, ей очень хотелось яиц, и она поглощала их в большом количестве. Аналогичное явление символического «пожирания» З.Фрейд интерпретировал как отражение амбивалентного отношения к значимому близкому [18]. Соответственно, «пожирание» яиц беременной матерью Анастасии в сочетании с токсикозной тошнотой можно интерпретировать как амбивалентное отношение к вынашиваемому ребенку. Появившись на свет, Анастасия проявляет взаимное амбивалентное отношение к матери.
Тошнота от молока
Тошнота Анастасии от яиц пришла на смену тошноте от молока, продолжавшейся с детства до подросткового возраста включительно. С тошнотой от молока у Анастасии связано еще одно воспоминание, характеризующее отношения с матерью.
Однажды мать достала из холодильника бутылку, на дне которой оставалось немного молока. Мать знала, что дочка не любит молоко. Но она хотела выбросить бутылку и попросила Анастасию допить молоко, чтобы добро не пропало. Анастасия отказалась. Тогда мать рассердилась, накричала на дочку, назвала ее эгоисткой.
Это воспоминание может быть интерпретировано как покрывающее [19]. Бутылка, как любой сосуд, является универсальным женским символом [1]. Молоко на дне бутылки могло бессознательно ассоциироваться у Анастасии с памятью о грудном молоке, сохранившейся на дне ее души. Память о грудном вскармливании, видимо, оказалась тошнотворной в прямом и переносном смысле.
Этот вывод находит подтверждение и в воспоминаниях матери Анастасии. Мать рассказывала дочке, что в грудном возрасте во время кормления она раздирала грудь до крови, «до мяса». Врач увидел пораненную грудь и сказал, что он никогда в своей практике такого не видел.
З.Фрейд назвал стадию грудного вскармливания орально-каннибалистической из-за наличия агрессивной составляющей в отношении младенца к материнской груди [22]. Согласно М.Кляйн, агрессивное поведение новорожденного по отношению к материнской груди объясняется тем, что младенец воспринимает грудь как «пожирающую», угрожающую его безопасности [6]. Таким образом, агрессивное поведение младенца по отношению к материнской груди можно объяснить как реакцию на некую исходящую от матери опасность, которую бессознательно ощущает младенец.
Тошнота Анастасии от молока может быть интерпретирована как символический симптом, обязанный регрессии к орально-каннибалистической фазе. Голодный младенец одновременно желал и не желал принимать грудное молоко от матери, которая не желала его появления на свет. По этой причине грудная Анастасия агрессивно реагировала на материнскую грудь, раздирая ее до крови. По этой же причине взрослая Анастасия утверждает, что ее тошнит от своей матери.
Булимия и гастроэзофагеальная рефлюксия.
С точки зрения символической концепции амбивалентное отношение к материнской груди проявляется не только в каннибалистических наклонностях, но также в срыгивании грудного молока, характерном для всех младенцев. В этом явлении можно усмотреть некоторое сходство с булимией, при которой больные сначала много едят, а потом вызывают у себя рвоту [8].
Сходство с булимией имеет также амбивалентное отношение Анастасии к любимому блюду из яиц, которое она очень любит, и от которого одновременно ее тошнит. В пищевом поведении нашей пациентки, т.о., усматриваются общие черты как с анорексией, так и с булимией.
Клиническими исследованиями установлено, что анорексия и булимия связаны между собой, так что анорексия иногда является этапом развития булимии [7], [23], [30]. Эти противоположные проявления могут встречаться как у разных больных, так и у одного и того же больного, и представлять собой разные фазы одного заболевания. Анорексия и булимия, т.о., имеют общую причину.
Пациентка Моника 1965 г.р., незамужняя, выросла в неполной семье. Она рассказала со слов своей матери, что в младенчестве ей грозила голодная смерть. Когда мать кормила Монику грудью, она всякий раз полностью срыгивала молоко, так что практически не получала питания. Мать обратилась к врачу. Врач обнаружил полное истощение организма младенца и предупредил, что ребенок может умереть от голода. Срыгивание у младенцев считается нормальным явлением, но если количество срыгиваемой пищи слишком велико, состояние диагностируется как гастроэзофагеальная рефлюксорная болезнь [27]. Мать Моники очень испугалась, что ребенок умрет от этой болезни, и придумала следующий способ. После кормления она не клала младенца в кроватку, а поддерживала его на руках в строго вертикальном положении длительное время, пока пища полностью не переварится. И только после этого укладывала ребенка в горизонтальное положение. Усилия матери не прошли даром: младенец стал принимать пищу.
Между гастроэзофагеальной рефлюксией и булимией можно провести параллели, так как для обоих заболеваний характерна рвота, а наиболее тяжелым последствием является летальный исход [8], [5].
Больные булимией объясняют искусственно вызываемую у себя рвоту озабоченностью лишним весом, однако это объяснение может оказаться лишь рационализацией бессознательного отказа от приема пищи.
В связи с этим отказ от приёма пищи представляется общей причиной анорексии и булимии. Сопротивление приему пищи при анорексии подавляет чувство голода, а при булимии – наоборот, реактивно усиливает его. Анорексия и булимия выглядят двумя сторонами одной медали – регрессии к оральной фазе развития младенца, не желавшего принимать пищу от своей матери.
Толчок к регрессии у Анастасии.
В возрасте 19 лет Анастасия в первый раз устроилась на работу, и почти сразу обнаружилась ее беременность. Беременность послужила поводом для травли молодой сотрудницы. Сослуживцы считали, что она устроилась на работу не для того, чтобы работать, а для того, чтобы получать декретное пособие. По закону беременную уволить не могли, но создавались все условия, чтобы Анастасия уволилась сама. На работе Анастасия пребывала в постоянном стрессе, который сопровождал всю ее беременность. Она боялась за здоровье свое и ребенка.
Несмотря на тяжелую психологическую ситуацию, беременность и роды у Анастасия прошли без объективных осложнений, ребенок родился здоровым. В состоянии беременности пищевое поведение женщины сильно меняется, так что самые первые проявления отсутствия аппетита могли остаться незамеченными на фоне токсикоза и других изменений. Однако после рождения ребенка потеря аппетита стала проявляться и сильно пугать Анастасию своими последствиями.
Длительная стрессовая ситуация во время беременности, по всей видимости, послужила толчком к регрессии к оральной фазе. Эта ситуация напомнила бессознательному Анастасии о другой стрессовой ситуации – сразу после ее собственного рождения, когда она разрушительно вела себя по отношению к материнской груди. Будучи грудным младенцем, недавно пережившем акт рождения, она оказалась в обстановке, которую могла воспринимать как угрожающую своей безопасности. Ребенок бессознательно ощущал угрозу от матери, которая не желала давать ему жизнь.
«Муторно» и «мutter» – однокоренные слова.
Согласно лингвистическим исследованиям, слова древних языков обладали амбивалентным смыслом [26]. Примером, о котором напомнил нам З.Фрейд, является полинезийское слово «табу», одновременно означающее «священный» и «нечистый» [21].
Такова была особенность мышления древних, понимающих двойственность всего сущего, рассматривающих любое явление в противоположных фазах развития:
«Всему свое время, и время всякой вещи под небом: время рождаться, и время умирать; … время любить, и время ненавидеть; время войне, и время миру» [Еккл. 3: 1-8].
Некоторые корни современных слов унаследовали от древних амбивалентность смысла. Примером является корень «мат», чей смысл связан как с рождением новой жизни, так и со смертью.
Слово «мат» на персидском и арабском языке означает «мёртвый». От этого корня происходит, в частности, название игры в шахматы. Слово «шахматы» буквально означает: «король мёртв» [15], [13, с.1034].
Шахматная игра – очень древний, глубоко символичный ритуал. Поединок между белыми и чёрными фигурами универсально олицетворяет противоборство позитивных и негативных аспектов существования, борьбу между жизнью и смертью [4], [2]. Однокоренным также является «матч» – поединок.
Рождение ребенка в естественных условиях – это всегда поединок между жизнью и смертью. Существуют данные о том, что в середине ХIХ в. в Великобритании материнская смертность в родах среди бедных, которые не могли позволить себе медицинскую помощь, составляла 35-40%, а младенческая смертность была около 60% [14].
Вынашивание и рождение ребенка может приводить как к появлению новой жизни, так и к смерти. Поэтому в шахматной игре можно увидеть символическую борьбу между жизнью и смертью, в которой мать и ребенок являются противниками. В лучшем случае эта игра заканчивается ничьей, однако иногда мать может поставить мат своему младенцу, а иногда младенец может поставить мат своей матери.
С. Шпильрейн напоминала о том, что самосохранения вида иногда представляет большую опасность для отдельного индивида [25]. Для того, чтобы дать жизнь ребенку, мать иногда жертвует своим здоровьем и даже жизнью. Поэтому не удивительно, что вынашивание и рождение ребенка вызывает у матери амбивалентное отношение, негативная составляющая которого может выражаться как минимум в токсикозной тошноте, максимум – в отказе от рождения ребенка.
«Как аукнется, так и откликнется». В бессознательном ребенок должен испытывать взаимное отношение к матери, проявление которого можно увидеть в каннибалистических наклонностях или рвоте при грудном вскармливании.
Родственный характер русского слова «муторный» и немецкого «мutter» также свидетельствуют о глубинной амбивалентности материнства. В русском языке корень «мут» чаще всего несет негативный смысл – например, в словах «мутить» (тошнить), «омут», «возмутительно», «смута», и др.. В то же время в египетском языке слово «мут» означает собственно «мать». Имя Мут носит древнеегипетская богиня-мать, покровительница материнства [13].
Заключение.
С точки зрения символической концепции токсикозная тошнота беременных и срыгивания грудного молока младенцами означают бессознательное неприятие матерью и ребенком друг друга. Доминирование негативной составляющей над позитивной в амбивалентных отношениях матери и ребенка может приводить к разным формам расстройства пищевого поведения, как в период грудного вскармливания, так и в более позднее время в порядке регрессии.
Разрушительное отношение пациентки Анастасии к материнской груди в период грудного скармливания свидетельствует о доминировании негативной составляющей в отношении к матери над позитивной. Тошнота от молока в детстве и потеря аппетита во взрослом возрасте могут интерпретироваться как результат регрессии к оральной фазе развития.
Регрессия к оральной фазе у Анастасии произошла под влиянием стрессовой ситуации во время беременности, когда ей угрожала опасность извне. Эта опасность бессознательно ассоциировалась у неё с опасностью, исходящей от матери в грудном возрасте, на которой Анастасия была зафиксирована. Поскольку мать не желала рождения этого ребенка, ребенок на бессознательном уровне мог воспринимать отношение матери как угрозу своей безопасности.
Если человек не хочет есть, значит в глубине души он не хочет жить. В конечном итоге потерю аппетита взрослой Анастасией можно считать бессознательной реакцией на нежелание матери давать ей жизнь.
Список литературы.
- Авакумов С.В.. Психоаналитическая теория сновидений // Эффективная фармакотерапия. Неврология. Спецвыпуск «Сон и его расстройства – 3» (53), 2015.
- Адамчик М.В. Словарь символов. М: Харвест ООО, 2010.
- Брейер Й., Фрейд З. Исследование истерии. ВЕИП, Санкт-Петербург, 2005.
- Кирло Х. Словарь символов. Пер. Капица Ф.С., Колядич Т.Н. М: Цветополиграф, 2010.
- Клиническое руководство по психическим расстройствам /Под ред. Д. Барлоу. Перевод с английского под ред. профессора Э.Г. Эйдемиллера. — 3-е изд. — Санкт-Петербург: Питер, 2008.
- Кляйн М., Детский психоанализ. — М.: «Институт общегуманитарных исследований», 2010.
- Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. – М. Медицина; 2011..
- Кульчинская И.В. Булимия. Еда или жизнь. М.: Бином, 2013.
- Лапланш Ж. и Пандалис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. М: Квадрига, 2016. Статья «Регрессия».
- Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Раздел V «Психические расстройства и расстройства поведения», адапт. для РФ. — М.: Минздрав России, 1998.
- Рождественский Д.С. Человек соматический. СПб: ИП Седова Е.Б., 2009.
- Сандомирский М.Е. Психосоматика и телесная терапия: Практическое руководство. – М.: Независимая фирма «Класс», 2005. – 592 с. – (Библиотека психологии и психотерапии).
- Толково-энциклопедический словарь, СПб: «Норинг», 2006.
- Уорф Дж. Вызовите акушерку. Перевод М.Фетисовой, М: Издательство Liverbook, 2017.
- Фасмер М. Этимологический словарь русского языка. Перевод Трубачева О.Н.. М.:Терра. 2008.
- 16. Ференци, Ш. Тело и подсознание. Снятие запретов с сексуальности. Под ред. П. С. Гуревича. Пер. с нем. Д.Г. Копелянский, Л. Сувойчик. М.: Nota Bene, 2003
- Ференци Ш. Нежданный ребенок и его стремление к смерти // В кн. Тело и подсознание. Снятие запретов с сексуальности. Под ред. П. С. Гуревича. Пер. с нем. Д.Г. Копелянский, Л. Сувойчик. М.: Nota Bene, 2003
- Фрейд З. Введение в психоанализ. СПб: Азбука-классика, 2004, (21 лекция, с. 320-340).
- Фрейд З.Психопатология обыденной жизни. СПб.: Азбука-классика, 2005, с. 39-50.
- Фрейд З. Толкование сновидений. СПб: Азбука-классика, 2004.
- Фрейд З. Тотем и табу. /В кн. Фрейд З. Вопросы общества и происхождение религии. М.: «Фирма СТД», 2007, с.287-444.
- Фрейд З. Три очерка по теории сексуальности /в кН. Фрейд З.Психоанализ и теория сексуальности. М.: АСТ, 2006, с. 3-124.
- Холодная М. А.Когнитивные стили. О природе индивидуального ума.— Москва: Perse, 2002.
- Шанский Н. М., Боброва Т. А. Школьный этимологический словарь русского языка. Происхождение слов. — М., 2004.
- Шпильрейн С. Деструкция как причина становления. ЛОГОС, №5, 1994, с. 207-238.
- Шри Ауробиндо. Тайна Веды. СПб: АДИТИ, 2004.
- Щербаков П. Л.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Болезни органов пищеварения.— 2007. — Том 9. — № 2. — с. 42-47.
- Davis R, Freeman R, Solyom L.Mood and food: an analysis of bulimic episodes // Psychiatr Res. — 1985. — № 19(2-3). — С. 331-5.
- Fairburn Christopher G.Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders, New York: Guilford Press, 2008.
- Kreipe Richard E., Mou Susan M.Eating disorders in adolescents and young adults // Obstetrics and Gynecology Clinics. — 2000. — Т. 27, № 1.