На данный момент большинство людей предъявляют жалобы на различные формы нарушения сна, которые все труднее поддаются лечению с помощью когнитивно-поведенческого подхода. Несмотря на то, что физические, гормональные и поведенческие изменения оказывают неоспоримое влияние на сон, по сей день недооценивается важность изучения функционирования психической реальности пациента, внутрипсихических конфликтов. В связи с этим нам необходимо вновь учитывать специфику функционирования различных импульсов (например, агрессивных) у пациента, чтобы понять причины нарушенного сна.
По сей день не уделяется внимание процессу регрессии (в том числе и стрессовой регрессии), которая происходит во время сна, с ее следствием – пассивностью. В своей повседневной практике я наблюдаю, что жители мегаполисов, склонные к нарушениям сна, сопротивляются пассивной позиции, которая приходит с регрессией. Это сопротивление пассивности связано с трудностями в выражении внутренней агрессивности и как чрезмерное удержание, подавление этих аффектов трансформирует их в деструктивность и саморазрушительное (изматывающее) поведение (тут подробнее см. работы Ж. Швека и К. Смаджа). Напомню вам, что сон выполняет конструктивную и организующую функцию, которая необходима для сновидений, а сновидения являются вместилищем для символизации различных фантазий. Нарушения сна препятствуют этой символизации и, следовательно, обработке внутрипсихических конфликтов. Однако работа над этими конфликтами необходима, так как в противном случае они будут возникать вновь и вновь и нарушать сон (например, пациент будет не понимать почему он просыпается каждый день ночью в одно и тоже время). Этот порочный круг усиливает саморазрушительные воздействие нарушений сна. Наконец, следует учитывать и влияние страха смерти, влечения смерти с нарушениями сна, бессознательными ассоциациями между смертью и сном. Вы, наверное, заметили, что психоаналитический подход не часто используется в современных исследованиях в области сомнологии, клинической психологии сна несмотря на то, что сновидения, работа сна занимают центральное место в психоанализе.
Я предлагаем здесь рассмотреть происхождение бессонницы через призму французского психоанализа, все время принимая во внимание психодинамическую особенность каждого случая. Этот подход дополняет другие психологические, психиатрические, нейропсихиатрические подходы, используемые для понимания нарушений сна.
Мы знаем, что на возникновение бессонницы влияют различные предрасполагающие, провоцирующие, поддерживающие факторы у человека и их взаимодействия.
На данный момент в качестве одной из основных причин бессонницы является наличие у пациента состояния гипервозбуждения, оператуарного функционирования и нарушение в эмоциональной регуляции. Реактивность сна, как предрасполагающий фактор, так и стрессовые события, как провоцирующий фактор, важны понимания возникновения бессонницы. Воздействие стрессоров активизирует симпатическую нервную систему и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, что повышает уровень адреналина и нарушает структуру и качество сна. Однако существуют большие индивидуальные различия в количестве нарушений сна, испытываемых даже в ответ на аналогичные стрессовые события. Чтобы объяснить эти межиндивидуальные различия, последнее время применяют концепцию реактивности сна (инсомнический диатез) – признака, определяемого степенью, с которой стрессоры (актуальные, накопленные), изменения в психическом функционировании – нарушают сон. Растущий объем исследований
показывает, что сон и эмоции тесно связаны. Связь между сном и эмоциями является двунаправленной. То есть плохой сон может привести к эмоциональной дисфункции, а негативные эмоции, когда человек не знает как их обрабатывать могут привести к нарушению сна.
Бессонница и недавние стрессовые жизненные события оказывают множественное влияние на депрессию и тревогу. В частности, эмоциональное состояние гнева влияет на сон, так как оно поддерживает гипервозбуждение. Сообщается, что гнев (как психическое состояние, как реакция на текущее событие, аутоагрессия, контроль гнева) связан с повышенным соматическим напряжением перед сном, трудностями при засыпании и плохим качеством сна, частыми ночными пробуждениями.
Предрасположенность к гневу (гнев как черта) также предсказывает различные нарушения сна, включая трудности с засыпанием, поддержание сна, раннее утреннее пробуждение и чрезмерную дневную сонливость. Реактивность сна связана с гневом, потому что бессонница и гнев тесно связаны со стрессом, его обработкой. Однако по сей день мало внимания уделяется взаимосвязи между бессонницей, стрессом и переживанием гнева. Кроме того, бессонница после стрессовых жизненных событий распространена среди людей с более высоким уровнем гнева, чем у тех, у кого не было бессонницы даже после стрессовых переживаний. Бессонница после стрессовых событий может быть показателем реактивности сна. Следует учитывать, что сон и сновидения могут ослабить гнев, вызванный негативными и стрессовыми жизненными событиями. Предполагается, что хороший сон играет определенную роль в эмоциональной обработке, в то время как нарушенный сон может вызвать эмоциональные расстройства, включая агрессивность, раздражительность.
В сомнологии бессонницу мы рассматриваем как физиологический показатель тяжелой реакции на стрессовые переживания у человека с предрасположенностью к гневу. Люди, предрасположенные к гневу, более восприимчивы к симптомам бессонницы, вызванным стрессом, и могут быть неспособны спать в стрессовых ситуациях.
Вспомним, что З. Фрейд уделял повышенное внимание способности к регрессии и ее влияние на сон. «Я» регрессирует в состояние, более близкое к «Оно». На «инстинктивном» уровне либидо регрессирует до состояния первичного нарциссизма.
Ослабление подавления во время сна активизирует активность «Оно», и это состояние порождает сны, в которых подавленные желания в замаскированном форме удовлетворяются посредством сцены сновидения. Таким образом, сон играет фундаментальную структурирующую и организующую роль. Роль феноменов сновидения состоит в том, чтобы связать психическую жизнь предыдущего дня с бессознательными фантазиями.
Регрессия, характерная для сна, подразумевает пассивность или способность к «отпускать». Это отношение, в котором доминируют «отпускание» и определенная восприимчивость, наподобие как у ребенка, получающего заботу от матери.
Основываясь на идеях французского психоаналитика C. Chabert, мы можем кратко определить пассивность как признание и принятие последствий другого в себе. Эти эффекты должны быть проработаны. Согласно его исследованиям, хроническая бессонница часто является быть симптомом невозможности вернуться в пассивное положение из-за тревоги, вызванной неспособностью к регрессии. Он понимают бессонницу как признак трудности дистанцирования от напряженности реальной жизни, а также от внутрипсихических конфликтов, которые порождают эти напряжения и тревоги.
Как я указывал выше, большинство современных людей, избегают регрессии, потому что это приближает их к значимому для них объекту, с которым они стремятся создать дистанцию. Регрессия становится еще более невыносимой, если отношения с первичным объектом были чреваты неудовлетворенностью, разочарованием или, наоборот, слишком большим гипервозбуждением.
Более того, пассивность или «пасситизация» вызвать бездействие в период, когда современному человеку жизненно важно чувствовать себя постоянно активным («что-то делать»). А. Грин говорит про «пассивность-дистресс», который относится к вынужденной пассивности, подобно младенцу, зависящему от родительской заботы. Страдающие пациенты с бессонницей могут переживать засыпание как фантастическую угрозу смерти. Для некоторых засыпание – критический момент: пребывание в одиночестве в темноте и вдали от внешнего мира может вызвать страх смерти» и связанное с этим инфантильное состояние дистресса.
Согласно французским психоаналитикам, которые уделяют внимание взаимосвязи между активностью и пассивностью, утверждают, что агрессивность и насилие являются «нарциссическим защитным поведением» или «поведением, направленным на самосаботаж», в ответ на давление из вне. Эти трансформации, неподконтрольные современному человеку, вызывают переживание пассивности, активизируя чувство «инфантильной импотенции» (не успеваю, не соответствую, не дотягиваю, «мало»). Человек должен пройти через этот опыт пассивности, чтобы преобразовать его. Каждый изобретает то место, где он будет очень конкретно заниматься деконструкцией и реорганизацией образа жизни, включая ритуал отхода ко сну (семейный в том числе).
Ночь и сон можно рассматривать как интерфейс, который одновременно является социальным, но также уникальным для человека в процессе трансформации. Это также пространство для переживаний и столкновений.
Каковы причины хронической бессонницы, когда этиология не является чисто органической, психиатрической? Мы могли бы предположить, что эти предпосылки связаны с тем фактом, что у пациента наблюдаются трудности в преодолении и соединении сексуального и агрессивных побуждений. Однако мы знаем, что эта трудность часто встречается, и может выражаться не только в бессоннице.
Вспомним Д. Винникотта, который подчеркивает, что, поскольку подросткам необходимо чувствовать себя «настоящими», поэтому они могут более или менее подсознательно опасаться, что сон будет подобен смерти или, по крайней мере, эквивалентен ощущению бессилия. Бессознательное избегание или предотвращение сна было бы равносильно отказу символически «умереть» в этот период, когда подросток должен бороться с чувством несуществования и убеждать себя, что он жив, бодрствуя. Таким образом, подхватывая мысль Винникота человек с хронической бессонницей не может инвестировать в переходное пространство. Он определяет это пространство как промежуточную зону, которая является продолжением промежуточной зоны младенчества, где, играя с объектами «не-Я» в достаточно благоприятной среде, ребенок исследует пространство между субъектом и объектом и учится быть в отношениях с самим собой и другими. Это сужение переходного пространства мешает пациенту с бессонницей прислушиваться к своему внутреннему миру. Для того, чтобы мобилизовать нарциссические инвестиции и пройти через процесс индивидуации, человек, который не в состоянии справиться со своими агрессивными и сексуальными побуждениями, подвергает себя телесному и психологическому давлению, избегая переходного пространства сна. Последствия бессонницы (усталость, головная боль, пробуждение ночью и навязчивое поведение, чтобы отогнать сон и беспокойство) являются частью этого опыта.
Согласно нашим французским коллегам, увеличивающуюся сейчас хроническую бессонницу следует рассматривать как проявление агрессивности, которую невозможно выразить словами и которая рискует перерасти в деструктивность.
Используя первичное интервью, французские психоаналитики (например, Nathalie de Kernier) подробно исследовали некоторые внутрипсихические конфликты и, в частности, то, как выражается агрессивность.
У людей с хронической бессонницей наблюдается: повышенная бдительность, стремление к контролю над объектом, избегание конфликтов – в частности, конфликтов,
связанных с идентификацией, – и выражение влечений либо очень раскованно (с риском дезорганизации), либо очень сдержанно.
Углубленное аналитическое исследование показывает, как бессонница может быть способом борьбы с депрессией, работой «белого» или «тихого» горя, и переживанием пассивности.
У пациентов с хронической инсомнией наблюдается самосаботажное поведение, часто тихое, но мощное. Д. Винникотт иллюстрирует, как жизнь во сне может содержать агрессивность. Вспомним, что у детей сны могут обеспечить конструктивное пространство для работы с фантазиями о разрушении и убийстве. Учитывая важность сновидений в процессе работы с фантазиями, что происходит, когда эта деятельность во сне затруднена? Деятельность во сне преобразует необработанный сенсорный материал в бессознательные элементы, которые связаны друг с другом для создания бессознательных образов сна.
У. Бион предложил модель для такого преобразования необработанных сенсорных впечатлений в эмоциональный опыт. Используя эту теорию, Т. Огден различает различные типы сновидений. Некоторые сны (включая кошмары) поддерживают психическую проработку, в то время как другие, которые он называет «снами без сновидений», не вызывают психической проработки. Слушая пациентов, жалующихся на бессонницу, мы понимаем, что невыраженная, разрушительная агрессивность мешает засыпанию, изменяет качество сна и предотвращает сны, которые могли бы содержать это насилие. Таким образом, агрессивность, направленная против самого себя, может затруднить засыпание и поддержание сна.
Погружение в сон подразумевает регрессию и снижение бдительности, позволяя тревогам всплыть на поверхность. Регрессия и пониженная бдительность позволяют предсознательному мышлению взять верх. Страх одиночества может уменьшить БДГ-фазу и затруднить доступ к сновидениям. Внутрипсихические конфликты, которые часто вызывают беспокойство, не могут быть разрешены, и ежедневные события не могут быть обработаны, что создает риск психического дисбаланса. Функция разрядки, описанная З. Фрейдом, также, по-видимому, затруднена, что создает риск травматического переполнения. Следуя взглядам Д. Винникотта и У. Биона, если способность «мечтать» подавлена, то и способность инвестировать в новые объекты тоже. Чем более разрушительна агрессивность, тем труднее человеку выразить ее словами. Молчаливое накопление этой агрессивности приводит к обращению ее против самого себя, как при меланхолии, «смертельной изоляции», насильственной разрядке при отыгрывании. Когда пациент испытывает агрессивные импульсы наряду с тревожным аффектом или когда он сталкивается с агрессивными сценами, он может более или менее бессознательно чувствовать угрозу смерти, потому что он не может признать или терпеть эту потенциально разрушительную агрессивность. Напомню вам, что в греческой мифологии Гипнос, бог Сна, является братом-близнецом Танатоса, бога Смерти. Оба – сыновья Никс, Ночи. На протяжении веков и в разных культурах связь между смертью и сном выявляет страх исчезнуть во время сна. Слово «кладбище» происходит от греческого koimêtêrion, что означает «место, где человек спит». Может ли человек, испытывающие трудности с засыпанием, бессознательно перепутать кровать и могилу? Когда человек боится соскользнуть со сна до смерти, трудно расслабиться в объятиях Морфея, который является богом Снов, но также сыном Гипноса и племянником Танатоса. Он действительно может почувствовать угрозу упасть в эти объятия. Сон не воспринимается как безопасный и гостеприимный, не наступает конфронтация с самим собой, которая происходит в ночной тишине, пугает.
Алексей Игоревич Мелёхин
Кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог, когнитивно-поведенческий терапевт, психоаналитик, психоонколог. Действительный член Academy of Cognitive Therapy (США)
Автор: b17.ru