Перевод с немецкого Юлии Лукашевой
Источник: Abraham K. Zur Prognose psychoanalytischer Behandlungen in vorgeschrittenem Lebensalter.// Klinische Beiträge zur Psychoanalyse. Internationaler psychoanalytischer Verlag. — Leipzig, Wien, Zürich,1921. — S.292-297.
Вопрос о том, при каких условиях психоаналитическое лечение обещает терапевтический успех, до сих пор практически не затрагивался. В эссе 1898 года, включённом в первый том «Небольших сочинений по теории неврозов», Фрейд в общих чертах высказался на этот счёт. С тех пор психоаналитический опыт значительно расширился, а техника лечения получила дальнейшее развитие. Поэтому будет уместным более подробно рассмотреть такой важный с практической точки зрения вопрос. Нижеследующий текст призван внести первый вклад в его решение.
В упомянутом эссе Фрейд высказал мнение, что пожилой возраст пациента снижает эффективность психоанализа. В целом, в правильности этой точки зрения вряд ли можно сомневаться. Вероятность того, что с началом физической и психической инволюции человек будет менее склонен отказаться от невроза, сопровождавшего его жизнь до сих пор, была очевидна с самого начала. Однако повседневный психоаналитический опыт подсказывает нам не применять чрезмерно жёсткие нормы к психическим процессам. Он предостерегает от того, чтобы подходить к исследованию или лечению нервных состояний с априорными ожиданиями. Разве нам не пришлось убедиться в том, что некоторые психические заболевания, неизлечимость которых была догмой психиатрии, доступны для психоаналитического метода! Таким образом, представляется неправильным принципиально отрицать эффективность терапии неврозов в инволютивном возрасте. Скорее, психоанализ как эмпирическая наука должен исследовать, может ли и при каких условиях этот метод лечения всё ещё приносить успех в более позднем возрасте.
В кругу коллег упомянутое выше мнение Фрейда часто интерпретируется в таком смысле, что лечение на четвёртом десятке жизни уже имеет сомнительные перспективы, но что пятый десяток, и особенно климакс, оказывают крайне негативное влияние на прогноз психоаналитического лечения. Эффективность нашей терапии для пациентов старше пятидесяти лет зачастую полностью отрицается.
В своей психоаналитической практике я лечил ряд неврозов с хроническим течением у людей старше сорока, а в некоторых случаях и пятидесяти лет. Особенно неохотно я брался за первые случаи такого рода. Однако пациенты, которые уже безуспешно лечились в других местах, неоднократно уговаривали меня попробовать психоанализ. Я надеялся, что, даже если я не смогу полностью излечить пациентов, я, по крайней мере, смогу предложить им более глубокое понимание их страданий, чем врач, не имеющий психоаналитической подготовки. К моему удивлению, значительное число этих пациентов очень хорошо отреагировали на психоанализ. Осмелюсь сказать, что некоторые из них принесли мне терапевтические успехи, которые входят в число лучших, которых я когда-либо достигал. Приведу ниже некоторые подтверждения этому.
Первый пациент этой группы давал наименьшую надежду: случай меланхолической депрессии в инволютивном возрасте, который плохо поддавался лечению как в открытых, так и в закрытых лечебных учреждениях. Психоанализ столкнулся с непростой задачей в работе с заторможенным пациентом, которому было за пятьдесят, но за пять месяцев удалось освободить пациента от самообвинений и отрицания жизни, а также вернуть к профессиональной деятельности. Страдания, которым предшествовала многолетняя ранняя стадия невроза, на момент начала лечения проявлялись в выраженной форме уже год и три месяца. Хотя в данном случае не удалось добиться успеха в лечении многолетнего заболевания, нельзя было не заметить склонности к хроническому течению. Кроме того, имела место тяжёлая форма болезни. Поэтому я больше не мог считать лечение актуальных неврозов в инволюционном возрасте совершенно безнадёжным.
Позже я взялся за психоанализ почти 50-летнего невротика навязчивости. «Закон парных случаев» вскоре привел ко мне второго пациента той же категории, 53-летнего. Оба пациента достигли отличных результатов лечения.
Первый, с юных лет проявлявший все черты так называемого обсессивного характера, до 35 лет демонстрировал лишь умеренно выраженные симптомы невроза навязчивости и в любом случае сильно от них не страдал. В своём браке он полностью подчинился жене, которая освободила этого нерешительного человека от необходимости принятия серьёзных решений. Однажды он заметил, что она стала позволять одному родственнику вольности в общении с собой. Этот инцидент, вызвавший у пациента ревность, привёл к развитию невроза в его тяжёлой форме. С тех пор как женщина, которой он полностью доверял, оказалась ненадёжной, ему больше не на что было полагаться. Он поддался самым тяжёлым навязчивым сомнениям, какие только можно себе представить. Среди прочего его постоянно мучили сомнения в том, не совершил ли он преступление. Если человек исчезал в дверном проёме прямо у него на глазах, пациент мучился мыслью, не убил ли он этого человека и не избавился ли от тела. Если почтальон приносил ему посылку и снова уходил из дома, пациент в состоянии крайней тревоги обыскивал квартиру, чтобы убедиться в том, что он не убил почтальона и не спрятал части тела в квартире. К этому добавились самые мучительные сомнения, например, в том, не написал ли он своё имя на выброшенном клочке бумаги, так что оно могло быть использовано не по назначению. Я привожу лишь небольшую часть из большого числа других деталей, чтобы дать какое-то представление о тяжести случая. Мужчина, который в начале лечения был совершенно напуган и беспомощно зависим, добился устойчивого излечения. С тех пор прошло шесть лет без каких-либо значительных рецидивов. Периодические колебания его состояния не имели серьёзных последствий.
Другой невротик навязчивости, проходивший лечение одновременно с вышеупомянутым пациентом, был подвержен самым тяжёлым состояниям тревоги и депрессии. Он также всегда страдал от симптомов невроза навязчивости, среди которых особенно выделялись излишняя доброта и излишняя добросовестность. Определённые конфликты, связанные с фиксацией пациента на своей семье, спровоцировали развитие невроза в возрасте между 30 до 35 годами. Благодаря психоанализу удалось устранить тяжёлые невротические симптомы, включая приступы тревоги, болезненные сомнения и т. д., и вернуть человеку, ставшему нетрудоспособным, его работоспособность и способность к получению удовольствия.
Теперь я упомяну о выздоровлении 41-летней пациентки, страдавшей от выраженной агорафобии и боязни путешествий. Будучи с детства подверженной различным невротическим симптомам, она более шести лет страдала от вышеупомянутых серьёзных расстройств. Она полностью выздоровела и уже восемь лет не ограничена в свободе передвижения.
Можно привести и другие случаи, в том числе частичные успехи при лечении тяжёлой, глубоко укоренившейся тревожной истерии, депрессивных состояний и т. д.
Наряду с этими обнадёживающими результатами я теперь представлю неудачи, с которыми я столкнулся. Я лишь кратко упомяну те крайне неблагоприятные случаи, которые очень скоро заставили нас прекратить попытку лечения. Это пациенты, которые на любой нежелательный для них результат анализа, даже на необходимость обсуждения своей жизни влечений, реагируют непроизвольным сопротивлением. Более важными для настоящего обсуждения являются те случаи, когда несмотря на продолжающееся лечение нам приходится довольствоваться несовершенными, временными успехами.
Если проанализировать определённое количество успешных и неуспешных случаев лечения в нашей группе пациентов, то загадка столь разнообразных результатов легко разрешится. Благоприятный прогноз лечения пациентов пожилого возраста наблюдается в тех случаях, когда невроз проявился в полной мере только после того, как пациент уже давно оставил позади период полового созревания и вёл более или менее нормальную сексуальную и социальную жизнь в течение как минимум нескольких лет. Неблагоприятный прогноз наблюдается у тех пациентов, у которых уже в детстве сформировался ярко выраженный невроз навязчивости и т. д. и которые впоследствии так и не достигли более или менее нормального состояния. К пациентам этого типа также относятся те, у кого психоаналитическая терапия не была успешной ещё в подростковом возрасте. Другими словами, возраст, в котором проявился невроз, имеет более важное значение для исхода психоаналитической работы, чем возраст на момент начала лечения. Иначе говоря, время начала невроза важнее возраста невротика.
Здесь напрашивается сравнение с прогнозом течения психических расстройств. Среди психозов, объединенных в группу dementia praecox (шизофрения, парафрения), наиболее неблагоприятный прогноз имеют случаи, возникающие в начале пубертата или даже в детстве, в то время как случаи, начинающиеся в более зрелом возрасте, чаще сопровождаются ремиссиями, отличающимися большей продолжительностью. Течение психоневрозов подчиняется аналогичным законам.
Принципиальное значение имеет вопрос о том, насколько психоанализ эффективен в исследовании инфантильной сексуальности у невротиков пожилого возраста. Мой опыт показал, что продвижение вплоть до самого раннего возраста вовсе не исключено. В одном недавно начатом, но ещё не завершённом случае лечения невроза навязчивости эта задача была выполнена настолько хорошо, насколько это возможно только у подростков.
Внешний ход психоаналитического лечения в инволютивном возрасте в некоторых случаях не совсем совпадает с таковым в более молодом возрасте. Хотя мы, как правило, позволяем пациенту направлять анализ в той степени, в которой он сам выбирает отправную точку своих свободных ассоциаций на каждом сеансе, некоторым невротикам старшего возраста каждый раз требуется какой-то импульс со стороны врача. Я неоднократно наблюдал это поведение в выраженной форме у невротиков навязчивости старшего возраста. Это были пациенты со сниженной инициативностью, которые, будучи с юности зависимыми и несамостоятельными в некоторых отношениях, хотели, чтобы ими руководил врач, который их бессознательному представляется сильной отцовской фигурой. С этими пациентами я много раз проходил через один и тот же процесс в начале сеанса. Они не могли самостоятельно получить доступ к имеющемуся психологическому материалу. Однако, как только им давали небольшой стимул, возможно, в виде отсылки к чему-то уже обсуждавшемуся, у них тут же возникали свободные ассоциации. Такое поведение следует считать довольно инфантильным. Я также сталкивался с ним при лечении детей, совсем недавно в работе с одним интеллигентным одиннадцатилетним мальчиком, у которого сформировалось очень положительное отношение ко мне как к отцовской фигуре. Важно отметить, что такое поведение прекращается в подростковом возрасте, когда на передний план выходит бунт против отца (или отцовской фигуры).
Надеюсь, что вышеизложенные замечания позволят более легко определять тех пациентов пожилого возраста, которым подойдёт психоанализ. В заключение я хотел бы отметить, что было бы целесообразно провести тщательное исследование причин, по которым некоторые случаи невроза, проявившиеся в подростковом возрасте, не поддаются психоанализу. Точное выявление показаний к психоанализу поможет нам избежать неудач и позволит психоаналитической терапии в полной мере раскрыть свой потенциал.
Перевод выполнила Юлия Владимировна Лукашева
Психоаналитик, преподаватель кафедры теории психоанализа АНО ВО «ВЕИП»
Профессиональные интересы: Психоанализ Фрейда-Лакана, психоанализ Ф. Дольто.